您最近一次接受医疗服务（如门诊、住院、体检等）是在多久以前？
3个月内
3个月至1年内
1年至3年内
3年以上
从未接受过
您最近一次接受医疗服务的机构类型是？
三级医院
二级医院
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
诊所/门诊部
其他
总体而言，您对本次医疗服务过程中安全保障措施的整体满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您本次的体验，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
在您就诊时，医护人员是否主动、清晰地告知了您相关的治疗风险、替代方案及注意事项？
是，非常清晰全面
是，但不够详细
否，基本没有告知
不确定/记不清
在您接受任何检查、治疗或手术前，医护人员是否要求您或您的家属签署知情同意书？
是，每次都要求
大部分情况会要求
偶尔会要求
从未要求过
不适用/未经历
您认为医疗机构在保护患者个人隐私信息（如病历、检查结果、个人信息等）方面做得如何？
非常好，有严格措施
比较好，基本放心
一般，存在担忧
较差，感觉隐私易泄露
不清楚
在您看来，以下哪些是保障医疗服务安全最重要的环节？（请选择您认为最重要的3项）
医护人员资质与技能
药品与医疗器械安全
院内感染控制
清晰的医患沟通与知情同意
准确的身份识别与查对制度
应急预案与急救能力
医疗环境清洁与安全
信息化系统安全保障
您是否曾发现或怀疑在医疗服务过程中存在安全隐患（如用药错误、身份识别错误、设备故障等）？
是，曾亲身经历
是，曾观察到
否，从未发现
不确定
如果您发现或怀疑存在安全隐患，您知道通过何种渠道向医疗机构反映吗？
您对医疗机构在预防和应对医疗差错或不良事件方面的能力和透明度评价如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医疗机构在提供清晰、易懂的健康教育或出院指导方面做得如何？
非常好，信息全面易懂
比较好，基本满足需求
一般，信息不够清晰
较差，缺乏必要指导
未接受过相关指导
您对医疗机构的物理环境安全（如地面防滑、无障碍设施、消防安全等）是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未注意
您希望通过哪些方式更多地了解医疗安全知识？（可多选）
医院宣传栏/手册
医护人员口头讲解
医院官方网站/公众号
社区健康讲座
电视/网络公益广告
其他
与过去相比，您感觉近年来医疗服务的整体安全保障水平有何变化？
有明显提升
略有提升
没有明显变化
略有下降
有明显下降
不清楚
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
对于进一步提升医疗服务安全保障水平，您还有哪些具体的意见或建议？