您最近一次接受医疗服务（如门诊、住院、体检等）是在多久之前？
您最近一次接受医疗服务的机构类型是？
综合医院
专科医院
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
私立诊所/医院
您对该医疗机构整体环境清洁与消毒状况的满意度是？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在就诊/住院过程中，医护人员是否主动向您核对身份信息（如姓名、出生日期）？
医护人员在为您进行任何检查、治疗或用药前，是否清晰告知了目的、风险和注意事项？
总是，非常清晰
经常，比较清晰
有时，不够清晰
很少告知
从未告知
您向亲友推荐这家医疗机构的安全性（如医疗差错防范、感染控制等）的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
在您看来，该医疗机构在以下哪些方面的安全保障措施做得比较好？
用药安全（如核对药物、告知副作用）
手术/操作安全核查
院内感染防控（如手卫生、隔离措施）
患者隐私保护
医疗设备安全与维护
防跌倒/防意外警示标识
急救设备与流程
您是否清楚在遇到医疗疑问或安全顾虑时，应通过何种渠道进行反馈或投诉？
您对该医疗机构保护您个人隐私信息（如病历、检查结果）的满意度是？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该医疗机构的标识系统（如科室指引、安全出口、危险区域标识）是否清晰易懂？
您曾观察到或经历过哪些可能影响医疗安全的情况？（可多选）
医护人员未严格执行手卫生
药物发放或核对出现疑似错误
医疗文书（如检查单、病历）信息有误
设备故障或维护不及时
患者身份核对流程不严格
院内环境存在滑倒、碰撞等安全隐患
以上均未发现/经历
当您对治疗方案或用药有疑问时，医护人员是否耐心解答并鼓励您提问？
总是，非常耐心
经常，比较耐心
有时，不够耐心
很少解答
从未解答
您对该医疗机构在预防医疗差错（如用药错误、手术部位错误）方面所做努力的满意度是？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该医疗机构在处理紧急医疗情况（如患者突发不适）时的反应速度和专业性如何？
非常迅速和专业
比较迅速和专业
一般
比较迟缓或混乱
非常迟缓或混乱
您认为该医疗机构在保障患者安全方面，最需要改进的一项具体措施是什么？
总体而言，您对该医疗服务的“安全保障”信任度如何？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
对于提升医疗服务安全保障水平，您还有其他具体的意见或建议吗？（选填）