您本次接受医疗服务的主要类型是？
门诊诊疗
急诊救治
住院治疗
日间手术
健康体检
其他
您认为本次就诊的医疗机构在整体安全保障方面做得如何？
在进入医院/诊所时，您对预检分诊（如体温测量、流行病学史询问）流程的清晰度和严谨性是否满意？
医护人员在为您服务前（如检查、操作、给药），是否主动核对您的姓名、就诊卡号等身份信息？
在进行有创操作（如抽血、注射）或手术前，医护人员是否向您充分解释了操作/手术的风险、目的及注意事项？
解释得非常充分
解释得比较清楚
解释得一般
解释得不够
完全没有解释
您对医院/诊所的清洁卫生与环境安全（如地面防滑、无障碍设施、消防通道）感受如何？
非常干净安全
比较干净安全
一般
有些脏乱或不安全
非常脏乱或不安全
您认为在以下哪些环节，医疗机构的安全保障措施最为到位？（可多选）
药品发放与核对
手术安全核查
院内感染防控
医疗设备安全
患者隐私保护
跌倒/坠床预防
信息安全
其他
您认为在以下哪些方面，医疗机构的安全保障措施仍有提升空间？（可多选）
就诊指引与标识清晰度
急诊抢救流程效率
住院期间病情观察
用药安全提醒
检查结果传递的及时性与准确性
医患沟通的充分性
应对突发事件的预案
其他
您对医护人员手卫生（如操作前后洗手或使用手消）的执行情况是否满意？
非常满意，执行很到位
比较满意
一般
不太满意，时有疏忽
非常不满意
您对医疗机构保护您个人隐私（如诊疗信息、病历资料）的措施是否感到放心？
如果请您为本次医疗服务的“用药安全”（包括处方、发药、用药指导）打分，1分表示非常不安全，5分表示非常安全，您会打几分？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您需要帮助时（如按呼叫铃、寻求指引），医护人员或工作人员的响应是否及时？
您是否了解或被告知在发生医疗疑问或安全事件时的反馈渠道（如投诉电话、意见箱）？
基于您本次的就医体验，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
与您过去一年在其他医疗机构的体验相比，您认为本次就诊的机构在安全保障方面的表现如何？
对于进一步提升医疗服务的安全与保障，您是否有任何具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上