您签约家庭医生服务的主要途径是？
社区卫生服务中心/站推荐
自行前往签约
通过亲友介绍
单位/社区组织
其他
您与家庭医生团队的沟通频率大约是？
每周至少一次
每月数次
每季度一次
半年一次
一年一次或更少
仅在需要时联系
请您对家庭医生的服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对家庭医生的专业能力（如疾病知识、诊疗建议）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的家庭医生是否为您建立了个人健康档案？
是，内容详细且经常更新
是，但内容简单或更新不及时
否，不清楚
没有建立
您主要通过哪些方式接受家庭医生的服务？（可多选）
门诊面对面诊疗
电话咨询
微信/短信等线上沟通
上门访视
健康讲座/教育活动
慢病随访管理
开具处方/转诊
其他
当您需要开具慢性病常用药时，家庭医生服务的便捷性如何？
非常便捷，可直接开药或续方
比较便捷，流程清晰
一般，需要一定时间
不太便捷，流程复杂
非常不便捷
当病情需要转诊至上级医院时，您的家庭医生是否能提供有效协助？
能，主动帮助联系并转诊
能，提供转诊建议但需自行联系
不能，没有提供帮助
未经历过转诊
请您对家庭医生在慢病健康指导（如饮食、运动、用药）方面的帮助进行评分（1分毫无帮助，5分非常有帮助）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前家庭医生服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加服务时间/弹性预约
提升医生的专业水平和经验
加强沟通与随访的主动性
简化开药、报销等流程
提供更多个性化健康管理方案
降低服务费用或提高医保报销比例
改善社区卫生服务中心的硬件设施
其他
您对家庭医生提供的慢病定期复查提醒服务是否满意？
非常满意，提醒及时有效
比较满意
一般
不太满意，提醒不及时
没有此项服务
与签约前相比，您觉得签约家庭医生后，管理自身慢性病的负担有何变化？
明显减轻
有所减轻
没有明显变化
反而增加
不确定
您有多大意愿向其他慢性病患者推荐签约家庭医生服务？（0-10分，0分完全不愿意，10分非常愿意）
对于完善慢性病患者的家庭医生服务，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上
您本人确诊的慢性病主要有哪些？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
脑卒中后遗症
骨关节炎/骨质疏松
慢性肾脏病
肿瘤
其他