您的年龄属于以下哪个区间？
18-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您目前是否患有经医生确诊的慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）？
您所患有的慢性病类型是？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病/心脑血管疾病
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾脏病
其他
您是否已签约家庭医生服务？
是，已签约
否，未签约
不了解什么是家庭医生签约服务
您签约家庭医生服务的主要途径是？
社区卫生服务中心/站
通过医院推荐
线上平台（如APP）
其他
您对签约家庭医生的服务态度满意度如何？（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对签约家庭医生的专业能力（如疾病知识、诊疗建议）满意度如何？（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您与签约家庭医生最常见的沟通方式是？
线下门诊/随访
电话沟通
线上平台/APP消息
微信/短信
其他
您通常通过家庭医生服务解决哪些问题？（可多选）
常规配药/续方
病情咨询与监测
健康生活方式指导
预约转诊至上级医院
定期体检报告解读
其他
您认为家庭医生服务在帮助您管理慢性病方面发挥的作用如何？
作用非常大，是主要依靠
作用比较大，有一定帮助
作用一般，可有可无
作用很小，基本靠自己
没有作用
您对家庭医生的响应速度（如回复咨询、安排就诊）是否满意？
您有多大可能性（0-10分）会向其他慢性病朋友推荐您的家庭医生服务？
您认为当前家庭医生服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
服务可及性（如预约难、等待时间长）
医生专业能力与经验
服务内容与项目丰富度
沟通渠道的便捷性
药品配备与获取便利性
服务费用与医保报销
其他
您是否愿意为更优质、更深入的家庭医生服务（如更长的沟通时间、个性化健康计划等）支付额外费用？
非常愿意
比较愿意
一般，视具体服务内容而定
不太愿意
完全不愿意
您对未来家庭医生服务（如到2026年）最大的期待或建议是什么？
您主要通过哪些渠道了解家庭医生服务政策与信息？
社区卫生机构宣传
电视/广播/报纸
互联网/社交媒体
亲友告知
其他
您认为理想的家庭医生随访频率是？
每月1次或更频繁
每季度1次
每半年1次
每年1次
根据病情需要，不定时
您希望家庭医生服务未来增加哪些智能化或数字化功能？（可多选）
在线复诊与电子处方
穿戴设备数据自动同步与预警
AI健康助手/个性化健康提醒
线上健康课程/患教视频
家庭医生团队在线协作
其他
总体而言，您对当前所享受的家庭医生服务整体满意度如何？