您本次评价的主要场所类型是？
住宅小区/公寓
办公场所
商业街区/商场
公园/广场等公共休闲区
公共交通场所（如地铁站、公交站）
其他
您是该场所的？
常住居民/固定员工
访客/顾客
管理人员
保洁/维护人员
其他
总体而言，您对该场所目前的整体卫生状况满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于当前的卫生状况，您向朋友或同事推荐来此场所的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为以下哪些区域的卫生状况较好？（可多选）
地面/路面
公共卫生间
垃圾桶及周边
绿化带/花坛
公共座椅/休息区
电梯/楼梯间
餐饮区/食品售卖点周边
以上均不满意
您认为当前卫生管理存在的主要问题有哪些？（可多选）
垃圾清运不及时
保洁清扫频率低/不彻底
公共设施（如垃圾桶、公厕）脏污或损坏
存在卫生死角（如角落、绿化带内藏污）
宠物粪便未及时清理
随地吐痰、乱扔烟头等不文明行为
异味问题
消杀（蚊蝇鼠蟑）工作不到位
其他
您观察到保洁人员的作业频率如何？
非常频繁，随时可见在清洁
比较频繁，每日定时清洁多次
一般，每日有固定清洁
较少，清洁间隔较长
很少见到保洁人员作业
您认为公共卫生间（如适用）的清洁度和设施维护情况如何？
非常干净，设施完好
比较干净，基本可用
一般，偶有脏污或小故障
比较脏乱，设施常有故障
非常脏乱，设施损坏严重
不适用/未使用
您认为垃圾分类的实施与宣传效果如何？
非常好，分类清晰，人人遵守
比较好，有分类但偶有错投
一般，设施有分类但宣传不足
比较差，分类流于形式
非常差，基本没有分类
不适用/未开展
您认为当前的蚊蝇鼠蟑等病媒生物防治效果如何？
非常好，几乎看不到
比较好，偶尔可见
一般，时有出现
比较差，经常可见
非常差，泛滥成灾
您是否曾因卫生问题（如滑倒、蚊虫叮咬、异味不适）在该场所感到困扰或不适？
与半年前相比，您感觉该场所的卫生状况有何变化？
有明显改善
略有改善
基本没变化
略有退步
明显退步
不清楚
您希望通过哪些渠道获取卫生清洁或消杀作业的信息？（可多选）
公告栏/宣传栏
社区/物业APP或微信群
现场标识/提示牌
保洁人员口头告知
不需要特别获取
其他
您是否愿意参与社区/场所组织的卫生清洁或监督志愿活动？
非常愿意
比较愿意，视情况而定
一般，兴趣不大
不太愿意
完全不愿意
对于进一步提升该场所的卫生环境，您最迫切的一条建议是什么？
您对卫生问题投诉或建议的反馈渠道畅通度及处理效率满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为加强哪方面的管理对改善卫生最有效？
增加保洁人力与频次
升级清洁设备与工具
加强宣传教育与引导
完善奖惩与监督机制
优化垃圾收集与清运流程
其他
如果请您用三个关键词形容该场所的卫生状况，您会想到哪三个词？
您的年龄段是？
18岁及以下
19-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上