您本次督查的康养机构类型是？
社区养老服务中心
养老院/老年公寓
医养结合机构
其他
您认为该机构公共区域（如走廊、大厅、活动室）的整体整洁度如何？
在公共区域，您观察到以下哪些影响整洁的现象？（可多选）
地面有污渍或水渍未及时清理
垃圾未及时清倒或垃圾桶满溢
物品摆放杂乱，有碍通行
窗户、玻璃有明显污迹
无明显问题
在安全方面，您认为以下哪些设施或措施需要重点关注或改进？（可多选）
消防设施（灭火器、报警器）的完好性与定期检查
无障碍通道、扶手是否牢固、畅通
地面防滑处理（尤其是卫生间、浴室）
紧急呼叫系统的响应速度与可靠性
用电安全（电线、插座、电器）
其他
机构内是否设有清晰、易懂的安全疏散指示标识？
是，非常清晰完备
有，但部分不够清晰或缺失
没有或非常不清晰
针对院感防控，您观察到工作人员在接触不同长者或进行护理操作前后，手卫生执行情况如何？
每次都严格执行
大多数时候执行
偶尔执行
很少执行
未观察到
在公共区域及长者居室内，您认为以下哪些与院感防控相关的细节有待加强？（可多选）
公共区域消毒频次与记录
居室通风情况
抹布、拖把等清洁工具的分区使用与消毒
医疗废物与生活垃圾的分类处理
长者个人卫生用品（毛巾、脸盆等）的专人专用
无明显问题
机构内公共卫生间/浴室的环境卫生与异味控制情况如何？
非常好，干净无异味
较好，基本无异味
一般，偶有异味
较差，常有异味
非常差，卫生状况堪忧
您认为机构内的室内温湿度、光照和通风情况，是否能让长者感到舒适？
机构内的噪音控制（如设备运行、人员交谈声等）如何？
非常好，非常安静
较好，偶尔有噪音但可接受
一般，有一定噪音干扰
较差，噪音较明显
非常差，噪音严重影响休息
在营造舒适、温馨的居住氛围方面，您认为机构在以下哪些方面做得较好？（可多选）
室内装饰与绿化布置
家具的舒适性与适老化设计
公共活动空间的宽敞与明亮度
色彩搭配的柔和与温馨感
个性化关怀的体现（如照片墙、生日祝福等）
其他
您观察到机构内是否有定期组织适合长者的文化娱乐或康复活动？
有，内容丰富且频率适当
有，但内容或频率一般
很少组织
完全没有
请简要描述您在督查过程中发现的一个最突出的亮点或问题，并给出改进建议。
综合“整洁、安全、院感、舒适”四个维度，请您为该康养机构的整体环境质量打分。（1分为极差，5分为优秀）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于本次督查，您是否愿意向有需要的长者或家庭推荐该机构？
非常愿意
比较愿意
一般/不确定
不太愿意
非常不愿意