住院史备案表
请根据您的实际情况填写以下住院史信息，以便我们为您建立准确的就医档案。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
您是否有过住院经历？
是
否
最近一次住院的主要诊断是什么？
心血管疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
内分泌/代谢疾病
神经系统疾病
骨科/关节疾病
肿瘤相关疾病
外伤/手术
其他
最近一次住院的入院日期
日期 ____________
最近一次住院的出院日期
日期 ____________
住院医院名称
____________
住院科室
内科
外科
妇产科
儿科
骨科
神经科
ICU/CCU
其他
治疗方式
药物治疗
手术治疗
介入治疗
保守治疗
综合治疗
住院期间是否进行过手术？
是
否
如进行过手术，请填写手术名称
____________
本次住院是否已完全康复？
是
否，仍需后续治疗
否，留有后遗症
您是否有其他既往重大疾病史？
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性肾病
恶性肿瘤
无
其他
您是否有药物或食物过敏史？
是，有药物过敏
是，有食物过敏
是，两者皆有
否，无过敏史
如有过敏史，请详细说明过敏药物或食物名称
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您目前是否正在服用长期药物？
是
否
如正在服药，请列出药物名称及用法用量
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您是否有吸烟史？
从未吸烟
已戒烟
目前吸烟
您是否有饮酒史？
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
您是否有家族遗传病史？
是
否
不清楚
如有家族遗传病史，请简要说明
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请上传最近一次出院的出院小结或诊断证明
【选择文件】(5MB以内)
其他需要补充说明的健康状况或住院信息
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