2026年住院史备案表
尊敬的市民，您好！为完善您的健康档案，并为未来的医疗服务提供参考，请您如实填写以下住院史信息。所有信息将严格保密，仅用于医疗健康目的。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
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本次备案是否为本人信息？
是
否（请填写与患者关系）
如非本人，请说明与患者关系
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首次住院时间（年/月）
____________
首次住院医院名称
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首次住院主要诊断（大类）
呼吸系统疾病
循环系统疾病
消化系统疾病
泌尿生殖系统疾病
神经系统疾病
肿瘤
损伤与中毒
其他
首次住院具体诊断名称
____________
首次住院治疗结果
治愈
好转
未愈
其他
第二次住院时间（年/月）
____________
第二次住院医院名称
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第二次住院主要诊断（大类）
呼吸系统疾病
循环系统疾病
消化系统疾病
泌尿生殖系统疾病
神经系统疾病
肿瘤
损伤与中毒
其他
第二次住院具体诊断名称
____________
第二次住院治疗结果
治愈
好转
未愈
其他
近5年内是否有过手术史？
是
否
如有手术史，请简述手术名称及时间
____________
目前是否有需要长期服用的药物？
是
否
如有，请列出主要药物名称
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是否有药物或食物过敏史？
是
否
如有，请详细说明过敏物
____________
是否有高血压、糖尿病等慢性病史？
是
否
如有，请具体说明
____________
直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有重大疾病史（如肿瘤、心脑血管疾病等）？
是
否
如有，请简要说明
____________
其他需要补充说明的健康状况或住院信息
____________
本人承诺以上所填信息真实准确。签名
请在此处签名
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