心理状态收集表

本问卷旨在了解您近期的心理状态与感受。所有信息将严格保密,仅用于整体分析。请根据您的实际情况如实填写。
您最近一周的整体情绪状态如何?
非常愉快
比较愉快
一般
有些低落
非常低落
您最近一周的睡眠质量如何?
非常好,一觉到天亮
比较好,偶尔醒来
一般,睡眠较浅
比较差,经常醒来或入睡困难
非常差,几乎失眠
您最近一周的食欲如何?
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
您最近一周是否感到精力充沛?
总是
经常
有时
很少
几乎没有
您最近一周是否容易感到疲劳?
几乎没有
很少
有时
经常
总是
您最近一周是否对平时感兴趣的事情失去了兴趣?
完全没有
偶尔
有时
经常
总是
您最近一周是否感到紧张、焦虑或不安?
几乎没有
很少
有时
经常
总是
您最近一周是否感到难以放松?
几乎没有
很少
有时
经常
总是
您最近一周是否对未来感到担忧?
几乎没有
很少
有时
经常
总是
您最近一周是否容易烦躁或发脾气?
几乎没有
很少
有时
经常
总是
您最近一周是否感到孤独?
几乎没有
很少
有时
经常
总是
您最近一周是否感到自己有价值?
总是
经常
有时
很少
几乎没有
您最近一周是否能够集中注意力?
总是
经常
有时
很少
几乎没有
您最近一周做决定是否感到困难?
几乎没有
很少
有时
经常
总是
当您感到压力或情绪不佳时,通常会采取哪些方式应对?(可多选)
与他人倾诉
运动锻炼
听音乐/看电影
独自安静
购物/吃东西
睡觉
其他方式
您最近一周是否因为情绪问题影响了工作或学习效率?
完全没有影响
有轻微影响
有中度影响
有较大影响
有严重影响
您最近一周与家人、朋友或同事的关系如何?
非常融洽
比较融洽
一般
有些紧张
非常紧张
您对自己目前的生活状态满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
如果0分代表“非常糟糕”,10分代表“非常美好”,您会给最近一周的生活打几分?
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您最近是否有特别开心或想分享的事情?
    ____________
您最近是否有感到困扰或想倾诉的事情?
    ____________
您是否愿意在需要时接受进一步的心理支持或建议?
非常愿意
可以考虑
暂时不需要
完全不需要

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