血脂信息备案表

欢迎填写血脂信息备案表,本表旨在收集您的血脂相关健康信息,以便进行健康评估与管理。请根据您的实际情况如实填写。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
联系电话
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您是否有高血压病史?
不确定
您是否有糖尿病史?
不确定
您是否有冠心病史?
不确定
您是否有脑卒中(中风)病史?
不确定
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹)中是否有早发(男性 <55岁,女性 <65岁)心血管疾病史?
不确定
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
目前仍在吸烟
您是否饮酒?
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
您每周进行中等强度以上运动(如快走、慢跑、游泳)的频率是?
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您最近一次测量的总胆固醇(TC)值是多少?(单位:mmol/L,如不清楚请填“未知”)
    ____________
您最近一次测量的甘油三酯(TG)值是多少?(单位:mmol/L,如不清楚请填“未知”)
    ____________
您最近一次测量的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)值是多少?(单位:mmol/L,如不清楚请填“未知”)
    ____________
您最近一次测量的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)值是多少?(单位:mmol/L,如不清楚请填“未知”)
    ____________
您是否曾被医生诊断为“高脂血症”?
不确定
您目前是否正在服用降脂药物(如他汀类、贝特类等)?
如正在服药,请填写具体药物名称及每日剂量(如:阿托伐他汀 20mg/日)
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您最近是否有过胸痛、胸闷或心悸的症状?
偶尔,不明显
您最近是否有过头晕、头痛或视物模糊的症状?
偶尔,不明显
您最近是否有过肢体麻木或乏力的症状?
偶尔,不明显
您的日常饮食中,油炸食品、肥肉、动物内脏的摄入频率是?
几乎不吃
每周1-2次
每周3-4次
几乎每天
您的日常饮食中,新鲜蔬菜水果的摄入频率是?
每天不足一斤
每天一斤左右
每天一斤以上
您近期的体重变化趋势是?
基本稳定
逐渐增加
逐渐下降
您的身高是多少厘米?(cm)
    ____________
您的体重是多少公斤?(kg)
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您是否了解并关注自己的血脂健康?
非常关注,定期检查
一般关注,偶尔检查
不太关注,很少检查
您希望通过何种方式获取血脂健康管理建议?
医生一对一咨询
健康讲座或科普文章
线上健康管理平台
其他

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