血氧信息备案表

您好,本表旨在收集您的血氧相关健康信息,以便进行健康监测与评估。请根据您的实际情况如实填写。
姓名
    ____________
性别
其他
出生日期
日期    ____________
联系电话
    ____________
您是否有长期吸烟习惯?
已戒烟
您是否有慢性呼吸系统疾病史(如哮喘、慢阻肺)?
不确定
您是否有心血管疾病史(如高血压、冠心病)?
不确定
您近期是否感觉气短或呼吸困难?
经常
偶尔
很少
从未
您近期是否有头晕、乏力或嗜睡的情况?
经常
偶尔
很少
从未
您是否在近期(如1周内)出现过高海拔活动(海拔超过2500米)?
您通常测量血氧的时机是?
早晨起床后
下午
晚上睡前
感觉不适时
不固定
您通常使用哪种设备测量血氧?
指夹式脉搏血氧仪
智能手表/手环
手机App配合外设
其他
请对您近一周的平均睡眠质量进行评分(1分最差,5分最好)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请填写您最近一次测量的血氧饱和度数值(%)
    ____________
最近一次测量血氧的日期
日期    ____________
您是否因血氧问题接受过医生指导或治疗?
如果接受过指导或治疗,请简要说明
    ____________
您是否正在服用可能影响呼吸或血氧的药物(如镇静剂、阿片类药物)?
不确定
您是否了解血氧饱和度的正常范围?
非常了解
大致了解
听说过但不了解
完全不了解
您希望通过本备案获得哪些方面的信息或帮助?
了解自身血氧水平是否正常
获得健康改善建议
了解血氧监测相关知识
获得就医或进一步检查的指导
其他
其他需要补充说明的健康状况或信息
    ____________
您是否同意我们将您的匿名健康数据用于群体健康趋势分析?
同意
不同意
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________

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