2026年血氧信息备案表

为完善健康档案,请如实填写以下血氧相关信息。
姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否曾被诊断患有慢性呼吸系统疾病(如慢阻肺、哮喘等)?
不清楚
您是否曾被诊断患有心血管疾病(如心力衰竭、冠心病等)?
不清楚
您是否有长期吸烟史?
是,目前仍在吸烟
是,已戒烟
您近期是否感觉有呼吸困难、胸闷或气短的情况?
频繁出现
偶尔出现
几乎没有
您通常在什么情况下会监测血氧?
日常健康监测
出现不适症状时
运动前后
根据医嘱定期监测
从不监测
最近一次测量血氧的日期
日期    ____________
最近一次测量血氧的时间
时    ____________
分    ____________
最近一次测量时,您的静息血氧饱和度(SpO2)大致在哪个范围?
95%及以上
93%-94%
90%-92%
90%以下
不记得
您通常使用哪种设备测量血氧?
医用指夹式血氧仪
智能手表/手环
手机APP(通过摄像头)
其他便携设备
不使用设备
在海拔超过2000米的高原地区生活或旅行时,您是否出现过血氧下降相关症状(如头痛、乏力、心悸)?
未去过高原地区
您目前正在服用的、可能影响呼吸或循环系统的药物名称(如无,请填“无”)
    ____________
您是否进行规律的体育锻炼?
每周3次及以上
每周1-2次
很少或从不
运动后,您是否曾监测过血氧恢复情况?
经常监测
偶尔监测
从未监测
夜间睡眠时,您是否有打鼾或呼吸暂停的情况?
经常有,且声音大/有憋醒
偶尔有
很少或没有
不清楚
您是否因呼吸系统问题在2025年或2026年住过院?
如果是,请提供最近一次的住院日期
日期    ____________
住院原因(简要描述)
    ____________
您是否接种过2026年推荐的最新呼吸道疾病相关疫苗?
是,已完成
是,部分接种
不清楚
您是否愿意授权医疗机构在必要时调取您的血氧备案信息用于健康管理或紧急救助?
是,完全授权
是,限特定情况
需要进一步了解
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
请上传最近一次的血氧检测报告(如有)
【选择文件】(5MB以内)
电子签名(确认所填信息属实)
请在此处签名

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