医疗险备案申请表

您好,为了协助您完成医疗险的备案申请,请根据实际情况填写以下信息。我们承诺对您的个人信息严格保密。
投保人姓名
    ____________
投保人性别
男
女
投保人出生日期
日期    ____________
投保人身份证号码
    ____________
投保人手机号码
    ____________
投保人常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
与被保险人关系
本人
配偶
子女
父母
其他
被保险人姓名
    ____________
被保险人性别
男
女
被保险人出生日期
日期    ____________
被保险人身份证号码
    ____________
被保险人职业类别
一类职业(低风险,如办公室职员)
二类职业(较低风险,如教师)
三类职业(中等风险,如销售人员)
四类职业(较高风险,如司机)
五类职业(高风险,如建筑工人)
六类职业(特高风险,如高空作业人员)
您希望申请的产品类型
百万医疗险
中端医疗险
高端医疗险
专项疾病保险
其他
您计划投保的保障期限
1年
3年
5年
终身(保证续保)
您期望的年度保额(万元)
100
200
300
500
800
1000以上
您是否有社会基本医疗保险(如城镇职工医保、城乡居民医保)?
有
无
您希望覆盖的保障范围(可多选)
住院医疗费用
特殊门诊医疗费用
门诊手术医疗费用
住院前后门急诊费用
质子重离子医疗
院外靶向药
重疾绿通服务
医疗费用垫付/直付
您是否有吸烟习惯?
是,有吸烟史
否,从不吸烟
已戒烟
过去2年内,被保险人是否曾因疾病或意外接受过医学检查、治疗或手术?
是
否
过去5年内,被保险人是否曾被诊断患有以下疾病:高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性肝肾疾病等?
是
否
如以上任一问题回答“是”,请简要说明具体情况(如疾病名称、诊断时间、治疗及恢复情况)
    ____________
是否有家族遗传病史(如直系亲属在60岁前患癌症、心脑血管疾病等)?
是
否
不清楚
您是否曾购买过其他商业医疗保险?
是,仍在保障期内
是,已过期
否
如有其他商业医疗保险,请填写保险公司及产品名称
    ____________
您了解本保险产品的主要渠道是?
保险代理人/经纪人
银行渠道
互联网平台
朋友/家人推荐
其他
您对本次咨询服务的整体满意度如何?
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本保险产品还有哪些其他疑问或特殊需求?
    ____________
请上传被保险人近期的体检报告(如有)
【选择文件】(5MB以内)
请上传投保人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传被保险人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请确认并签署:本人承诺以上所填内容及所提供资料均真实、准确、完整,并已知悉提供虚假信息的法律后果。
请在此处签名

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