医疗险投保问询表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

一、投保人/被保人基本信息

姓名

____________

性别

男

女

您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

出生日期

日期 ____________

手机

____________

您目前所处行业是？

请选择一级行业

请选择二级行业

二、健康状况问询（请如实告知，否则可能影响理赔）

近 2 年内是否曾住院治疗？

是

请详细说明住院时间、原因、治疗结果

否

近 2 年内是否有手术史？

是

请详细说明手术时间、原因、术后恢复情况

否

是否有长期服药史（连续服药超过 3 个月）？

是

请详细说明药品名称、服用时长、病因

否

是否有以下既往病史：恶性肿瘤、糖尿病、高血压、心脏病、脑血管疾病、肝炎、肾病等？

是

请详细说明具体既往病史、患病时间、治疗情况、目前状态

否

近 1 年内是否有门诊就诊记录？

是

请详细说明就诊时间、科室、诊断结果

否

是否有吸烟、饮酒习惯？

是

请说明吸烟/饮酒年限、每日摄入量

否

家族中是否有遗传性疾病病史？

是

请说明疾病名称、亲属关系、发病年龄

否

三、体检报告与保险赔付记录

近 1 年内是否有体检报告？

是

如有异常项，请详细列明，无异常填写“无”

否

近 2 年内是否在保险公司有过理赔记录？

是

请说明理赔时间、原因、赔付金额、承保公司，没有理赔记录填写“无”

否

四、投保意向信息

意向投保产品

百万医疗险

定期寿险

重疾险

其他险种（请说明）

计划投保保额（元）

100万

200万

300万

其他保额（请说明）

保障期限

1年期

5年期

10年期

其他保额（请说明）

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