就医登记备案表

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患者姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
医保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
商业保险
公费医疗
自费
医保卡号/社保卡号
    ____________
工作单位
    ____________
职业
    ____________
本次就诊是否为首次
就诊类型
门诊
急诊
住院
挂号科室
内科
外科
妇产科
儿科
眼科
耳鼻喉科
口腔科
皮肤科
中医科
其他
主要症状/不适描述
    ____________
症状开始日期
日期    ____________
曾接受过的相关检查
血液检查
尿液检查
X光检查
CT检查
核磁共振
B超检查
心电图
内镜检查
其他
过往病史
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
慢性呼吸系统疾病
肝病
肾病
肿瘤
过敏史
手术史
其他
家族遗传病史
高血压
糖尿病
心脏病
肿瘤
精神类疾病
其他
长期用药情况
降压药
降糖药
心脏病药物
抗生素
激素类药物
抗过敏药
中药/中成药
其他
是否有药物过敏史
如有药物过敏,请说明具体药物
    ____________
是否吸烟
已戒烟
是否饮酒
已戒酒
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与患者关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
同事
是否接受短信/电话通知诊疗信息
其他需要说明的情况
    ____________

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