2026年就医登记备案表

您好，为完善您的就医档案，请根据实际情况填写以下信息。

患者姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

____________

本人联系电话

____________

现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

其他

紧急联系人姓名

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紧急联系人电话

____________

与紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

本次就诊类型

初诊

复诊

急诊

体检

其他

主要症状或不适描述

____________

症状开始日期

日期 ____________

症状严重程度

轻微

中度

严重

非常严重

既往病史（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

脑血管疾病

肝炎

结核病

肿瘤

精神疾病

过敏史

手术史

无

若选择“过敏史”，请具体说明过敏原

____________

长期服用药物（可多选）

降压药

降糖药

心脏病药物

抗凝药

精神类药物

激素类药物

中药

保健品

无

若选择“是”，请列出药物名称及用法用量

____________

是否有吸烟习惯

是，经常

是，偶尔

已戒烟

从不吸烟

是否有饮酒习惯

是，经常

是，偶尔

已戒酒

从不饮酒

家族遗传病史

有

无

不清楚

若选择“有”，请具体说明

____________

医保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

公费医疗

商业保险

自费

其他

医保卡/社保卡号

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是否同意将本次就诊信息用于医学研究（匿名化处理）

同意

不同意

患者/监护人签名

请在此处签名

签名日期

日期 ____________

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