社区备案信息登记表

您好!为完善社区管理与服务,请如实填写以下备案信息。所有信息将严格保密。
户主姓名
    ____________
户主性别
户主出生日期
日期    ____________
户主身份证号码
    ____________
户主联系电话
    ____________
家庭住址(楼栋/单元/门牌号)
省份
城市
区/县
详细地址
房屋性质
自有产权
租赁
单位宿舍
其他
户籍是否在本社区
居住类型
常住
暂住
流动
家庭人口数量
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭成员构成(可多选)
配偶
子女
父母
其他亲属
非亲属
是否有60岁以上老人
是否有14岁以下儿童
是否有残疾人
是否有慢性病患者
家庭主要收入来源
工资性收入
经营性收入
财产性收入
转移性收入(如养老金、救助金)
其他
是否为本社区党员
是否愿意参与社区志愿服务
愿意
暂时不愿意
视情况而定
您希望社区重点开展哪些服务?(可多选)
文体活动
健康义诊
法律咨询
儿童托管
老年照料
就业帮扶
环境整治
其他
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
紧急联系人与您的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
朋友
其他
您主要通过何种渠道了解社区通知
社区公告栏
楼栋微信群
社区公众号
邻居转告
电话通知
其他
请对当前社区环境卫生状况进行评分(1-5分,1分为非常不满意,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对当前社区治安状况进行评分(1-5分,1分为非常不满意,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区建设与管理的其他意见或建议
    ____________
请上传户主身份证正反面照片(可选)
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上所填信息真实有效,并同意社区为提供服务之目的使用相关信息。
请在此处签名

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