咨询信息收集表

感谢您对我们的服务感兴趣。为了更好地了解您的需求并提供精准的咨询,请您花几分钟时间填写以下信息。
您的姓名
    ____________
您的性别
保密
您的年龄段
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
您的联系电话
    ____________
您的电子邮箱
    ____________
您希望通过哪种方式接收我们的初步反馈?
电话
电子邮件
微信
其他
您咨询的主要领域是?
教育培训
职业发展
心理咨询
法律咨询
健康管理
财务规划
其他
您希望通过咨询解决哪些具体问题?(可多选)
明确目标/方向
获取专业信息/知识
解决当前困境/烦恼
制定行动计划
获得情感支持
其他
您对当前咨询主题的了解程度如何?
完全不了解
略有了解
有一定了解
非常了解
请简要描述您当前面临的主要情况或核心诉求。
    ____________
您期望的咨询形式是?
一次性咨询
短期(1-3次)系列咨询
长期(4次以上)跟踪咨询
您偏好的咨询方式是?
线上(视频/语音)
线下面对面
均可
您每周可用于咨询的时间偏好是?
工作日白天
工作日晚间
周末
时间灵活,均可协调
您期望的咨询师背景是?
行业资深专家
专业认证咨询师
有相似经历者
无特别要求
您能接受的单次咨询费用预算范围是?
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
希望了解后再决定
您希望通过本次咨询获得的最重要的成果是什么?
一个清晰的解决方案
具体的行动步骤
内心的释然与平静
专业的知识与信息
其他
您是从哪个渠道了解到我们的?
朋友/同事推荐
社交媒体
搜索引擎
线下活动/广告
其他
您之前是否接受过类似咨询服务?
是,有过多次
是,有过一次
否,这是第一次
如果曾接受过咨询服务,请简要描述您的经历与感受。(选填)
    ____________
请评价您当前对解决此问题的紧迫程度(1为完全不急,5为非常紧急)。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意在咨询结束后接受我们的匿名案例调研或满意度回访?
愿意
需要考虑
不愿意
您对本次咨询还有哪些其他的期望、疑问或需要我们提前了解的信息?
    ____________

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