护照补办登记表
尊敬的申请人，为高效处理您的护照补办申请，请如实填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于护照申请相关事宜。
申请人中文姓名
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申请人拼音姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
原护照号码
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原护照签发地
中国内地
香港
澳门
海外使领馆
原护照签发日期
日期 ____________
原护照有效期至
日期 ____________
护照遗失/损坏原因
遗失
被盗
损坏（如被水浸、被动物咬坏等）
其他
请具体描述护照遗失/损坏的时间、地点及经过
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是否已向当地公安机关报案？
是
否
报案回执编号（如已报案）
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身份证号码
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话（手机）
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备用联系电话
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电子邮箱
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紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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此次申请护照的目的
因私（如旅游、探亲、留学等）
因公
其他
请简述具体事由
____________
是否需要加急办理？
是
否
加急原因（如选择加急）
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请上传近期免冠白底彩色证件照（电子版）
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿本人页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传护照遗失/损坏情况说明（需本人手写签名）
【选择文件】(5MB以内)
申请人电子签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
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