医疗备案表
为完善您的医疗档案，请根据实际情况填写以下信息。
患者姓名
____________
性别
男
女
其他
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
血型
A型
B型
AB型
O型
Rh阴性
未知
过敏史（可多选）
青霉素
头孢类
磺胺类
花粉
尘螨
海鲜
无过敏史
其他
若选择“其他”过敏史，请具体说明
____________
既往病史（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
哮喘
肝炎
结核病
无重大病史
其他
若选择“其他”既往病史，请具体说明
____________
家族遗传病史（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
癌症
精神类疾病
无家族遗传病史
其他
若选择“其他”家族遗传病史，请具体说明
____________
是否吸烟
是
否
已戒烟
是否饮酒
是
否
偶尔
主要症状或不适描述
____________
症状开始日期
日期 ____________
症状持续情况
持续
间歇性
逐渐加重
逐渐减轻
目前正在服用的药物（请注明药名、剂量、频次）
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
朋友
其他
医保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业保险
公费医疗
自费
其他
医保卡号
____________
是否同意将您的匿名医疗数据用于医学研究
同意
不同意
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请在此处签名
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