复工备案表

为保障复工期间员工健康与工作场所安全，请如实填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于备案管理。

您的姓名

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性别

男

女

保密

出生日期

日期 ____________

员工工号

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所属部门

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联系电话

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现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

计划复工日期

日期 ____________

过去14天内，您是否有过发热（体温≥37.3℃）、咳嗽、乏力等症状？

是

否

过去14天内，您是否接触过确诊或疑似新冠肺炎病例？

是

否

过去14天内，您是否有过中高风险地区旅居史？

是

否

您目前是否处于医学观察期（如居家隔离、集中隔离）？

是

否

已解除

复工后，您计划采取何种通勤方式？

自驾/步行

公共交通

公司班车

拼车/打车

复工后，您是否需要申请公司提供的防疫物资（如口罩、消毒液）？

是

否

您对复工后的工作安排有哪些建议或需求？（可多选）

错峰上下班

线上会议为主

加强办公区域消毒

提供独立用餐空间

暂无

紧急联系人姓名

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紧急联系人电话

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您是否已阅读并理解公司的《复工防疫管理规定》？

是，已阅读并理解

否，尚未阅读

请上传个人健康码截图（绿码）

【选择文件】(5MB以内)

请上传个人行程卡截图

【选择文件】(5MB以内)

本次信息填报日期

日期 ____________

本人承诺以上所填信息真实准确，并愿意承担相应责任。

请在此处签名

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