个人咨询信息收集表

欢迎填写此信息收集表,这将帮助我更好地了解您的情况,以便提供更有针对性的支持。
您的称呼
    ____________
您希望咨询的主要领域是?
情绪与压力管理
人际关系
职业发展
个人成长
家庭困扰
其他
您希望通过咨询改善哪些方面?
提升自信心
改善情绪状态
学习沟通技巧
明确人生目标
缓解焦虑/抑郁
处理特定事件
请评估您当前的整体心理状态(1为非常差,10为非常好)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您向朋友推荐专业心理咨询服务的可能性有多大?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您之前是否接受过心理咨询或辅导?
是,正在接受
是,曾经接受过
从未接受过
如果曾接受过咨询,请简单描述当时的主题或收获。
    ____________
本次咨询,您更倾向于哪种形式?
线上语音/视频
线下面对面
都可以
您每周可用于咨询的固定时间段偏好是?
工作日白天
工作日晚上
周末白天
周末晚上
时间灵活
您希望大致的咨询开始日期是?
日期    ____________
在您偏好的日期里,通常哪个具体时间点更方便?
时    ____________
分    ____________
您对咨询师的性别有偏好吗?
男性
女性
无特别偏好
您目前的生活状态是?
单身
恋爱中
已婚
离异
其他
您目前的职业状态是?
在校学生
在职
待业/求职中
自由职业
退休
您的职业或专业是?
    ____________
您通常如何应对压力?
运动
找人倾诉
独处/自我消化
娱乐(如游戏、追剧)
其他方式
您的兴趣爱好有哪些?
阅读
音乐
电影
运动
旅行
美食
手工/艺术
无特别爱好
在过往经历中,对您影响最大的三件事是什么?
    ____________
您对本次咨询的期望频率是?
每周一次
每两周一次
每月一次
视情况而定
您对咨询的预算范围是?
500元/次以下
500-800元/次
800-1200元/次
1200元/次以上
需要了解后再定
您希望通过咨询,达成的最重要的一个目标是什么?
    ____________
是否有任何健康问题(生理或心理)需要我提前知晓?
    ____________
还有哪些您认为对我了解您有帮助的信息?
    ____________
如有相关评估报告或记录,可在此上传(可选)
【选择文件】(5MB以内)

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