扰民反馈登记表

尊敬的市民,您好!为了有效处理您反馈的扰民问题,请您如实填写以下信息。您的个人信息将受到严格保密。
您反馈的扰民类型是?
噪音扰民(装修、施工、广场舞等)
异味扰民(餐饮油烟、垃圾堆放等)
光污染(广告牌、霓虹灯等)
宠物扰民(犬吠、粪便等)
其他
扰民事件发生的具体地址(请尽量精确,如XX小区X栋X单元XXX室或XX路XX号附近)
    ____________
扰民事件发生的日期
日期    ____________
扰民事件发生的具体时间段
时    ____________
分    ____________
扰民发生的频率是?
首次发生
偶尔发生(每周1-2次)
经常发生(每周3-5次)
持续不断(几乎每天)
扰民源来自何处?
楼上住户
楼下住户
隔壁邻居
商铺/商业场所
公共区域
其他
扰民源的详细信息(如商铺名称、车牌号、宠物特征等,若知晓)
    ____________
扰民对您的影响程度是?
轻微影响,但可以忍受
影响正常休息
严重影响生活和工作
无法忍受
请描述扰民的具体情况(如噪音类型、音量大小、持续时间等)
    ____________
您已采取过哪些措施?
未采取措施
与对方沟通协商
向物业/居委会反映
报警处理
其他
您希望得到怎样的处理结果或建议?
    ____________
您的姓名
    ____________
您的联系电话
    ____________
您的居住地址(用于核实及回访)
省份
城市
区/县
详细地址
您是否愿意工作人员上门核实情况?
愿意
不愿意
仅接受电话联系
请上传相关证据(如照片、视频、录音等,最多3个文件)
【选择文件】(5MB以内)
其他需要补充说明的情况
    ____________

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