管控登记表单
为进行有效的管理与记录，请您填写以下信息。所有信息将严格保密。
登记单位/个人名称
____________
登记主体类型
企业
个体工商户
事业单位
社会团体
个人
注册/常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
统一社会信用代码/身份证号
____________
法定代表人/负责人姓名
____________
联系人姓名
____________
联系人电话
____________
联系人邮箱
____________
本次登记事项类型
信息备案
变更登记
年度报告
检查申报
其他
登记事项生效日期
日期 ____________
所属行业领域
制造业
信息技术服务业
批发和零售业
建筑业
交通运输业
金融业
文化娱乐业
其他
主要管控内容（可多选）
人员资质
设备安全
产品质量
环境保护
消防安全
信息安全
税务合规
其他
主要产品或服务描述
____________
当前运营状态
正常运营
暂停运营
筹备中
已注销
预计下次检查/报告日期
日期 ____________
内部管理负责人姓名
____________
内部管理负责人职务
____________
内部管理负责人联系方式
____________
已取得的资质或许可（可多选）
营业执照
经营许可证
安全许可证
环评批复
消防验收
ISO体系认证
其他
请上传营业执照扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关许可证扫描件（如有）
【选择文件】(5MB以内)
是否有海外关联方
是
否
海外关联方名称及所在地（如有）
____________
近一年内是否接受过行政处罚
是
否
行政处罚事由及结果（如有）
____________
风险自查情况简述
____________
需要管理部门协调解决的事项
____________
信息填报人身份
法定代表人
授权代理人
单位员工
其他
填报人姓名
____________
填报日期
日期 ____________
承诺：本人保证所填信息真实、准确、完整，并承担相应法律责任。
请在此处签名
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