核验登记表单
欢迎使用核验登记表单，请根据实际情况如实填写，以便我们进行信息核验与登记。
核验项目名称
____________
核验类型
现场核验
文件核验
远程核验
其他
核验对象（单位/个人名称）
____________
核验地点（如适用）
省份
城市
区/县
详细地址
核验日期
日期 ____________
核验开始时间
时 ____________
分 ____________
核验状态
已完成
进行中
待开始
已取消
核验负责人姓名
____________
核验负责人联系电话
____________
本次核验涉及的主要方面
资质文件
现场环境
设备设施
人员配置
操作流程
安全措施
财务数据
其他
核验过程是否顺利
非常顺利
基本顺利
一般
遇到部分困难
非常困难
请对核验对象的配合度进行评分（1-5分，1分为最低，5分为最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
核验中发现的主要问题或亮点（请简要描述）
____________
核验结论初步判断
符合要求
基本符合，需整改
部分不符合，需整改
不符合要求
需整改的具体事项（如无请填“无”）
____________
建议整改完成期限
日期 ____________
是否需要安排复验
是
否
核验过程中遇到的特殊情况说明（如无请填“无”）
____________
请上传核验现场关键照片（最多3张）
【选择文件】(5MB以内)
请上传核验记录或相关证明文件
【选择文件】(5MB以内)
核验员（除负责人外）姓名
____________
核验报告是否需要加密处理
是
否
接收核验报告的邮箱地址
____________
核验负责人电子签名
请在此处签名
签名日期
日期 ____________
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