核验信息登记表

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您的姓名

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证件类型

居民身份证

护照

军官证

其他

证件号码

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证件有效期

日期 ____________

户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

当前联系电话

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电子邮箱

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最高学历

高中及以下

专科

本科

硕士

博士

毕业院校

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所学专业

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毕业时间

日期 ____________

目前职业状态

在职

待业

在校学生

退休

其他

现工作单位/就读学校

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担任职务

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现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

居住地址是否与户籍地址一致

是

否

婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

紧急联系人姓名

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紧急联系人关系

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紧急联系人电话

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是否有需要特殊说明的情况

是

否

请具体说明需要特殊说明的情况

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请上传证件正面照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传证件反面照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传近期免冠证件照

【选择文件】(5MB以内)

核验人（如非本人填写）

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核验日期

日期 ____________

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