2026年食物过敏登记表

为了保障您的饮食安全,请如实填写以下食物过敏信息。本表仅用于医疗及餐饮服务参考,所有信息将严格保密。
您的姓名
    ____________
出生日期
日期    ____________
性别
保密
联系电话
    ____________
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您是否曾被医生诊断为食物过敏?
不确定
您对以下哪些食物类别过敏?(可多选)
奶制品(如牛奶、奶酪)
蛋类
花生
坚果(如杏仁、核桃)
鱼类
甲壳类海鲜(如虾、蟹)
大豆
小麦/麸质
贝类
水果
蔬菜
其他
若选择“其他”,请具体说明过敏食物
    ____________
您首次出现过敏症状的年龄大约是?
1岁以下
1-5岁
6-12岁
13-18岁
19-35岁
36岁以上
您通常出现哪些过敏症状?(可多选)
皮肤瘙痒/荨麻疹
嘴唇/眼皮肿胀
呼吸困难/喘息
恶心/呕吐/腹泻
头晕/血压下降
过敏性休克
其他
若选择“其他”,请具体说明过敏症状
    ____________
您过敏反应的严重程度通常是?
轻微(仅局部不适)
中度(影响日常生活)
严重(需要医疗干预)
危及生命(如过敏性休克)
您是否曾因食物过敏接受过急诊治疗?
您是否随身携带肾上腺素自动注射器(如EpiPen)?
您是否进行过过敏原特异性检测(如皮肤点刺、血液检测)?
计划中
您是否因过敏而需要特殊的饮食安排(如无麸质、无乳糖)?
是,需要严格避免
是,偶尔需要
否,不需要
您通常在哪些场合需要特别注意食物过敏?(可多选)
家庭日常饮食
学校/单位食堂
餐厅/外卖
朋友聚会
旅行途中
其他
您是否曾因误食过敏食物而发生意外?
是,发生过多次
是,发生过1-2次
否,从未发生
您认为当前餐饮环境(如餐厅、外卖)对食物过敏的标识和防范措施是否足够?
非常充足
比较充足
一般
比较缺乏
非常缺乏
您希望餐饮服务提供方在哪些方面做得更好?
    ____________
您是否愿意在必要时,向餐饮服务人员出示您的过敏信息卡?
非常愿意
愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
您是否有任何需要特别说明的药物过敏情况?
    ____________
您的主治医生或过敏专科医生的姓名及联系方式(选填)
    ____________
您是否授权我们与您指定的紧急联系人共享您的过敏信息?
请上传您的过敏诊断证明或相关医疗文件(如有,选填)
【选择文件】(5MB以内)
请确认以上信息属实,并在此签名
请在此处签名

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