2026年病历信息登记表

您好，为了确保为您提供精准的医疗服务，请如实填写以下病历信息。所有信息将被严格保密。

患者姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

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联系电话

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婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

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您本次就诊的主要原因是什么？

常规体检

身体不适

复诊/随访

开具证明

请详细描述您的主要症状或不适（如：疼痛部位、性质、持续时间等）

____________

症状首次出现的大致日期

日期 ____________

您是否有以下既往病史？

高血压

糖尿病

心脏病

肝炎

结核病

哮喘

过敏史

手术史

无

如有过敏史，请具体说明过敏药物或物质

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您是否有长期服用的药物？

降压药

降糖药

心脏病药物

抗凝药（如阿司匹林、华法林）

精神类药物

激素类药物

中药/保健品

无

请列出您正在服用的具体药物名称及剂量（若适用）

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您是否有吸烟习惯？

从未吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔社交性饮酒

经常饮酒

您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有重大疾病史？

是

否

不清楚

如有，请简要说明亲属关系及疾病名称

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您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？

是，请说明

否

不适用

请简述您近期的生活习惯变化（如：饮食、睡眠、运动、压力等）

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请用0-10分评价您目前的整体健康状况（0代表非常差，10代表非常好）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

请上传您过往相关的检查报告或病历资料（如有）

【选择文件】(5MB以内)

其他需要向医生说明的情况

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