2026年疗养信息登记表

欢迎填写2026年疗养信息登记表,我们将根据您的信息为您安排个性化的疗养服务。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
本次疗养预计参与人数
1人
2人(夫妻)
2人(非夫妻)
3人及以上
您希望疗养的时长是?
7天
14天
21天
30天
其他
您计划在哪个季节进行疗养?
春季
夏季
秋季
冬季
无特定季节偏好
您感兴趣的疗养目的地类型是?
海滨度假区
森林氧吧/山区
温泉疗养地
历史文化名城
乡村田园风光
您对住宿的偏好是?
标准双人间
豪华单人间
家庭套房
特色民宿
无特殊要求
您希望通过疗养改善哪些方面的健康状况?(可多选)
缓解疲劳/压力
改善睡眠质量
调理慢性病(如三高)
康复理疗(如骨科术后)
增强免疫力
心理健康/情绪调节
体重管理
其他
您是否有需要特殊照顾的慢性病史?
是,有
否,没有
如有慢性病史,请简要说明(如高血压、糖尿病等)
    ____________
您希望疗养期间包含哪些活动?(可多选)
中医理疗(针灸、推拿)
健康讲座/咨询
瑜伽/太极/冥想
徒步/登山
游泳/水上运动
文化艺术体验
营养膳食指导
其他休闲娱乐
您的饮食偏好是?
常规饮食
清淡少油盐
素食
清真
其他特殊要求
如有其他饮食特殊要求,请说明
    ____________
您是否有食物或药物过敏史?
是,有
否,没有
如有过敏史,请详细说明
    ____________
您获取本次疗养信息的渠道是?
单位组织
亲友推荐
网络广告
宣传册/海报
其他
请对您目前的生活压力水平进行评分(1-无压力,5-压力极大)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐我们的疗养服务?(0-完全不可能,10-极有可能)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您对本次疗养还有哪些其他期望或特殊要求?
    ____________
请上传近期的体检报告(可选)
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________

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