2026年宿舍安全备案表

为保障宿舍区安全,现进行年度安全备案信息收集。请根据实际情况如实填写,感谢您的配合。
宿舍楼栋名称
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宿舍房间号
    ____________
宿舍类型
本科生宿舍
研究生宿舍
教职工宿舍
其他
当前居住人数
1人
2人
3人
4人
4人以上
您是否了解宿舍安全用电规定?
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
宿舍内目前存在哪些电器?(多选)
电热水壶
电饭煲/电磁炉
电吹风
电脑/台灯
电热毯/取暖器
无违规电器
是否存在私拉乱接电线、使用排插串联的情况?
是
否
宿舍内是否存放或使用易燃易爆物品(如酒精、汽油、烟花爆竹等)?
是
否
宿舍内是否有人吸烟?
是,经常
偶尔
从不
您是否清楚宿舍楼内的安全出口和消防通道位置?
非常清楚
大致清楚
不太清楚
完全不清楚
您是否参加过学校组织的消防演练或安全培训?
参加过
未参加过
宿舍内的消防设施(如灭火器、消防栓)是否完好、无遮挡?
是,完好且无遮挡
有遮挡物
设施损坏
未注意
宿舍门窗锁具是否完好?
全部完好
部分损坏
全部损坏
您是否曾因使用大功率电器等原因收到过安全警告?
是
否
您认为宿舍区目前最大的安全隐患是什么?
用电安全
消防安全
财物防盗
人身安全
其他
请具体描述上题中提到的“其他”安全隐患(如无,请填“无”)
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请对宿舍目前的整体安全状况进行评分(1-非常不安全,5-非常安全)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望通过哪些方式了解更多宿舍安全知识?(多选)
安全讲座/培训
宣传海报/手册
微信公众号推送
宿舍管理员宣讲
其他
您的姓名(用于备案登记)
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学号/工号
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联系电话
    ____________
备案日期
日期    ____________
您是否愿意担任本宿舍的安全联络员?
愿意
需要考虑
不愿意
对于宿舍安全管理,您有何意见或建议?
    ____________
本人承诺以上填写信息真实有效,并愿意遵守宿舍安全管理规定。
请在此处签名

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