宿舍安全备案表

为加强宿舍安全管理,全面掌握住宿人员信息,及时发现并消除安全隐患,请住宿人员如实填写本备案表。感谢您的配合。
宿舍楼栋及房间号
    ____________
入住日期
日期    ____________
宿舍负责人/舍长姓名
    ____________
宿舍负责人联系电话
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宿舍成员总人数(含本人)
1人
2人
3人
4人
5人
6人及以上
您是否已了解宿舍安全管理制度(如用电、防火、防盗等规定)?
是,已熟知
部分了解
不太了解
宿舍内是否已张贴安全疏散示意图?
是
否
未注意
宿舍内是否配备了灭火器?
是,且完好有效
是,但状态不明
否
您是否清楚宿舍楼内最近的消防栓和安全出口位置?
非常清楚
大致知道
不清楚
请检查宿舍内是否存在以下安全隐患(可多选)
私拉乱接电线
使用违规电器(如热得快、电炉等)
堆放易燃杂物
占用消防通道
电动车或电池在室内充电
无安全隐患
宿舍内是否有人吸烟?
是,经常
偶尔
从不
宿舍门窗锁具是否完好?
全部完好
部分损坏
损坏严重
宿舍内是否有饲养宠物?
是
否
请简要描述您宿舍的安全值日或自查安排(如每周检查一次等)
    ____________
您是否接受过消防安全培训或演练?
是,并参加过演练
是,但未演练
否
请对宿舍目前的整体安全状况进行评分(1分非常不安全,5分非常安全)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为宿舍安全管理方面最需要改进的是?
安全设施配备
安全知识宣传
日常检查频次
违规行为惩处
其他
请说明上题选择“其他”的具体内容(如无,请填“无”)
    ____________
您对宿舍安全管理还有哪些意见或建议?
    ____________
本次备案信息填报人姓名
    ____________
填报日期
日期    ____________

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