2026年高龄补贴登记表

尊敬的居民您好,为准确统计并发放2026年度高龄补贴,请您根据实际情况填写以下信息。所有信息将严格保密,仅用于补贴申领审核。感谢您的配合。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
本人联系电话
    ____________
现居住地址(请详细填写至门牌号)
省份
城市
区/县
详细地址
户籍所在地是否与现居住地一致?
如不一致,请填写户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
其他
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
子女
配偶
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/邻居
其他
目前主要生活来源
退休金/养老金
子女赡养
政府救助/补贴
个人储蓄/投资
劳动收入
其他
您目前享受哪些社会保障或补贴?(可多选)
城乡居民基本养老保险
城镇职工基本养老保险
最低生活保障(低保)
残疾人补贴
特困人员救助供养
其他社会救助
您的健康状况
良好,生活完全自理
一般,需少量协助
较差,需较多照料
失能/长期卧床
居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
与亲友同住
养老机构
是否持有《老年人优待证》?
已申请,待领取
优待证编号(如有)
    ____________
您是否拥有自有产权住房?
主要出行方式
步行
公共交通
家人/亲友接送
出租车/网约车
其他
您对社区为老服务的需求有哪些?(单选最迫切的一项)
助餐服务
日间照料
上门探访
健康管理/体检
文化娱乐活动
法律援助
目前暂无需求
请对您目前的生活满意度进行评分(1分为非常不满意,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的常用银行卡开户行(用于补贴发放)
    ____________
银行卡号
    ____________
本次申请补贴类型(根据年龄自动判断)
80-89周岁高龄津贴
90-99周岁高龄津贴
100周岁及以上长寿津贴
请上传身份证正面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传本人手持身份证及当日日期纸条的半身照(用于核实)
【选择文件】(5MB以内)
申请人电子签名(确认以上信息真实有效)
请在此处签名

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