2026年燃气安全检查信息收集表

为确保您及家人的用气安全，我们将对辖区内的燃气设施进行年度安全检查。请您根据实际情况填写以下信息，感谢您的配合。

住户姓名

____________

联系电话

____________

详细地址（请精确到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

燃气表安装位置

厨房

阳台

楼道

其他

燃气灶具类型

台式灶

嵌入式灶

集成灶

其他

燃气热水器类型

强排式

平衡式

直排式

无燃气热水器

燃气热水器安装位置

厨房

阳台

卫生间

其他

未安装

连接灶具/热水器的软管类型

橡胶软管

金属波纹管

不清楚

软管使用年限是否超过2年？

是

否

不清楚

是否安装了燃气泄漏报警器？

是

否

报警器安装位置

厨房天花板

燃气表附近

灶具附近

未安装

近期是否闻到过燃气异味？

是

否

燃气灶具是否有熄火保护装置？

有

没有

不清楚

燃气管道（如立管、表前阀）是否有锈蚀、包裹、悬挂重物等情况？

是

否

未注意

您是否了解燃气泄漏时的应急处置方法？

非常了解

基本了解

不太了解

您更倾向于哪种安全检查通知方式？

电话通知

短信通知

社区公告

上门贴条

您希望预约上门检查的日期（可选）

日期 ____________

您希望预约上门检查的时段（可选）

时 ____________

分 ____________

其他需要说明的情况或特殊检查需求（可选）

____________

本次信息收集是否由户主本人填写？

是

否（请填写与户主关系）

填写人与户主关系（若上一题选“否”）

____________

信息确认签名（请确认以上信息真实有效）

请在此处签名

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