您对本次就诊医院/诊所的整体第一印象如何？
非常整洁有序
比较整洁有序
一般
有些杂乱
非常杂乱
请您对就诊环境的清洁与消毒情况（如地面、座椅、设备表面等）进行评分。（1-10分，1分表示非常不满意，10分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在就诊过程中，是否清晰看到了手卫生设施（如洗手液、免洗消毒液）？
是，且数量充足、位置明显
是，但数量较少或位置不便
没有注意到
没有
基于您本次的就诊体验，您在多大程度上愿意向亲友推荐这家医疗机构？（0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
医护人员在为您进行检查、治疗或给药前，是否主动进行了手部消毒或洗手？
每次都有
经常有
偶尔有
几乎没有
完全没有/未观察到
医护人员在接触您前后，是否佩戴了必要的防护用品（如口罩、手套等）？
是，且佩戴规范
是，但佩戴不规范
有时佩戴有时不佩戴
基本不佩戴
未注意
您认为以下哪些环节的感染控制措施做得比较好？（可多选）
候诊区人员分流与管理
诊疗器械的消毒与更换
医疗废物的分类与处理
病房的通风与隔离
医护人员标准防护
不清楚
在涉及您个人身份信息、病情隐私的环节（如问诊、检查、缴费），您是否感到隐私得到了充分保护？
是，完全有保障
基本有保障
一般
保障不足
完全没有保障
医护人员在为您进行有创操作（如抽血、注射、换药）前，是否向您解释了操作目的与风险？
是，解释非常详细
是，有简单解释
没有解释，但操作过程规范
没有解释，且操作过程让人不安
本次未经历有创操作
请您对药品安全管理的评价进行评分（例如：发药时核对姓名、用法用量交代清晰、药品外观完好等）。（1-10分，1分表示非常不满意，10分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否注意到医院内有清晰、易懂的安全警示标识（如小心地滑、禁止吸烟、放射警示等）？
非常多且清晰
有一些，基本够用
很少，不明显
几乎没有看到
未注意
您认为以下哪些是当前医疗机构最需要加强的安全方面？（可多选）
院内感染防控
患者身份与用药安全核对
医疗设备安全与维护
患者跌倒/坠床预防
信息安全与隐私保护
消防安全与应急疏散
医患沟通与知情同意
当您对诊疗过程有疑问或担忧时，医护人员是否耐心、清晰地为您解答？
非常耐心且清晰
比较耐心
一般，解答简单
不耐烦，解答敷衍
没有机会提出疑问
请您描述一次在本次或以往就医经历中，让您感到特别安全或特别担忧的细节。（选填）
总体而言，您对本次就医过程中的医疗安全与风险控制是否有信心？
非常有信心
比较有信心
一般
信心不足
完全没有信心
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您在过去一年内平均去医疗机构的频率是？
很少（1-2次）
偶尔（3-5次）
经常（6-10次）
非常频繁（10次以上）
对于进一步提升医疗健康安全性，您还有哪些具体的意见或建议？