您的身份是？
养老机构入住者
入住者家属/监护人
养老机构工作人员
社区养老服务使用者
其他
您与当前养老服务机构接触的时间有多久？
少于6个月
6个月至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
总体而言，您对养老服务机构提供的服务感到满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该养老服务机构在履行承诺（如服务内容、收费标准）方面的可靠程度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过哪些方面来评估养老服务的质量？（可多选）
居住环境与设施
餐饮质量与营养
医疗护理水平
日常照料与协助
文娱活动丰富性
工作人员态度
收费透明度
安全与应急管理
您认为该机构在保护您的个人信息和隐私方面做得如何？
从0到10分，您有多大意愿向亲友推荐这家养老服务机构？
您是否清楚了解服务协议/合同中的各项条款？
非常清楚
基本清楚
部分清楚
不太清楚
完全不清楚
您对养老服务机构处理投诉和反馈的机制与效率满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该机构在服务创新和持续改进方面的表现如何？
积极创新，持续改进
有改进，但速度较慢
维持现状，变化不大
有所退步
不清楚
在哪些情况下，您会对养老服务机构产生不信任感？（可多选）
收费不透明或随意变更
服务承诺未兑现
工作人员态度恶劣
安全隐患未及时处理
沟通不畅，信息不公开
对投诉敷衍了事
其他
与您的预期相比，实际享受到的服务质量如何？
远超预期
略高于预期
基本符合预期
略低于预期
远低于预期
您对机构内的人际关系氛围（如入住者之间、入住者与工作人员之间）满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
为了提升您对养老服务的信任度和满意度，您认为最重要的改进建议是什么？
您通常通过哪些渠道了解或监督养老机构的服务表现？（可多选）
亲身观察体验
与其他入住者/家属交流
查看机构公示信息
参与机构组织的座谈会
通过第三方评价平台
很少关注
您对机构在紧急情况（如老人突发疾病、安全事故）下的应对能力有信心吗？
非常有信心
比较有信心
一般
信心不足
完全没有信心
请描述一件让您对当前养老服务机构感到特别信任或特别不满意的事件（可选填）。
您的年龄段是？
40岁及以下
41-50岁
51-60岁
61-70岁
71岁及以上
您目前的居住状况是？
独自居住在养老机构
与伴侣/亲友同住养老机构
居家接受社区/上门养老服务
其他