1. 您参与本次养老服务质量评价活动的主要身份是？
养老机构服务对象（长者/家属）
养老机构工作人员
活动组织方/社区工作人员
外部专家/观察员
其他
2. 您是通过何种渠道得知并参与本次活动的？
社区/机构通知
亲友推荐
线上宣传（公众号/网站）
工作人员邀请
其他
3. 请对本次活动的整体组织安排（如时间、地点、流程）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
4. 您认为本次活动的宣传和通知是否清晰、及时？
非常清晰及时
比较清晰及时
一般
不太清晰及时
非常不清晰及时
5. 请对活动现场的引导与服务（如签到、咨询、资料发放）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
6. 您认为本次评价活动的形式（如问卷、访谈、小组讨论等）是否易于理解和参与？
非常易于理解和参与
比较易于理解和参与
一般
不太易于理解和参与
非常难以理解和参与
7. 请对活动所设计的评价内容（如问卷题目、讨论议题）的全面性与针对性进行评分（1分表示非常差，5分表示非常好）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
8. 通过本次活动，您对养老服务质量哪些方面的认识得到了提升？（可多选）
生活照料服务
医疗护理服务
精神文化服务
安全保障措施
膳食营养服务
环境卫生状况
工作人员态度与专业性
权益保障与投诉渠道
没有明显提升
其他
9. 您认为本次活动是否为您提供了充分表达意见和感受的机会？
10. 基于您的体验，您有多大可能向其他长者或家属推荐参与此类服务质量评价活动？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
11. 您认为本次活动的开展，对促进养老服务机构改进服务的推动作用如何？
推动作用非常显著
推动作用比较明显
推动作用一般
推动作用不太明显
完全没有推动作用
12. 您希望未来类似的活动可以增加哪些环节或内容？（可多选）
更详细的服务标准讲解
实地参观与体验
与管理者/服务人员的面对面交流
成功改进案例分享
更多互动游戏或小组活动
提供即时反馈渠道
其他
13. 与您之前了解或参与的类似活动相比，您如何评价本次活动的效果？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
没有参与过类似活动，无法比较
14. 请对本次活动在保障参与者隐私和表达自由方面的表现进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
15. 总体而言，您对本次养老服务质量评价活动的满意度如何？
16. 您认为本次活动在哪些方面做得比较好？（可多选）
组织有序
内容设计合理
工作人员专业热情
互动氛围好
提供了有价值的信息
切实关注了长者的声音
其他
17. 对于如何进一步提升此类评价活动的效果，您有哪些具体的建议或意见？