您目前的居住类型是？
居家养老（与家人同住）
居家养老（独居）
社区养老服务中心/日间照料中心
养老机构/养老院
其他
您在此居住环境中的时长是？
6个月以内
6个月至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
请对您居住环境的整体安全性（如防火、防盗、防跌倒设施）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您居住环境的清洁卫生状况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对居所内的无障碍设施（如坡道、扶手、宽敞通道）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对居所内的采光与通风情况（明亮度、空气流通）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前居住环境在哪些方面的便利性有待提升？（可多选）
购物（超市、菜市场）
就医（医院、诊所、药房）
休闲（公园、广场、活动中心）
交通（公交站、地铁站）
餐饮（餐馆、食堂）
银行/邮政
其他
您对社区/机构组织的文化娱乐活动（如棋牌、书画、节庆活动）频率是否满意？
非常满意，活动丰富
比较满意，基本够用
一般，偶尔有活动
不太满意，活动较少
非常不满意，几乎没有活动
您有多大意愿向亲友推荐您目前的养老居住环境？（0分完全不愿意，10分非常愿意）
请对您所获得的日常照料服务（如助餐、助浴、保洁）质量进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对护理人员/服务人员的态度与专业性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您与邻里或同住长者之间的社交互动频率如何？
非常频繁，经常交流
比较频繁，时有往来
一般，偶尔交流
不太频繁，很少交流
几乎没有互动
您对居住环境的安静程度（噪音控制）是否满意？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过哪些渠道了解或反馈关于居住环境的意见？（可多选）
直接向工作人员/管理人员反映
通过家属转达
参加居民/长者座谈会
填写意见箱/意见簿
社区/机构微信群或APP
从未反馈过
您认为当前居住环境的收费（房租、服务费等）与所提供的条件和服务相比，性价比如何？
物超所值
基本合理
一般，勉强接受
性价比偏低
非常不合理
请对紧急呼叫系统/安全报警设备的可靠性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为在改善养老居住环境方面，最迫切需要解决的一个问题是什么？
您对未来理想养老居住环境的核心期待是什么？（可多选）
医疗护理便捷专业
生活环境安全舒适
社交活动丰富有趣
饮食营养健康可口
交通出行方便
经济负担合理
家人探望便利
其他
您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上