1. 请问您目前处于哪个年龄段？
50-60岁
61-70岁
71-80岁
81岁及以上
2. 您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
在养老机构居住
其他
3. 在日常生活中，您认为哪些方面的自理能力最需要支持或感到不便？（可多选）
饮食/做饭
个人卫生/洗澡
穿衣/整理
室内清洁
外出购物
上下楼梯
就医/取药
其他
4. 您对目前居住环境的适老化改造（如防滑、扶手、无障碍通道等）满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不了解/未改造
5. 在健康方面，您目前主要关注或面临哪些问题？（可多选）
慢性病管理（如高血压、糖尿病）
行动不便/肢体疼痛
记忆力下降
视力/听力衰退
睡眠问题
情绪低落/孤独感
定期体检/就医困难
其他
6. 您平时获取医疗健康服务（如看病、买药、健康咨询）的主要渠道是？
社区医院/卫生站
综合医院
线上问诊/APP
子女/家人协助
养老机构内设医疗
其他
7. 请对您所在社区（或周边）提供的为老服务（如送餐、家政、文娱活动等）的便利性进行评分（1分非常不便，5分非常便利）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
8. 您希望社区或服务机构能提供哪些文娱社交活动？（可多选）
棋牌/书画
健康讲座
合唱/舞蹈
旅游/郊游
智能手机教学
读书会/茶话会
兴趣小组（如园艺、手工）
其他
9. 在情感与精神需求方面，您最希望得到哪方面的满足？
家人的更多陪伴与沟通
结交同龄朋友，扩大社交圈
参与社会活动，体现自我价值
获得心理疏导与情感支持
有丰富的个人兴趣生活
其他
10. 您目前使用智能手机或互联网的熟练程度如何？
非常熟练，常用各种APP
基本熟练，会常用功能（如微信、支付）
不太熟练，需要他人指导
完全不使用
11. 您认为使用智能设备或互联网时，最大的障碍是什么？（可多选）
操作太复杂，学不会
担心网络安全/诈骗
视力/听力不好，看不清听不清
设备价格高
觉得没必要，用不上
没有障碍
其他
12. 当您需要紧急帮助（如突发疾病、摔倒）时，您首选的求助方式是？
呼叫子女/亲属
按呼叫铃/报警器
打电话给社区/物业
拨打120
大声呼救
其他
13. 您对市场上各类养老机构（如养老院、护理院）的了解程度和信任度如何？
非常了解且信任
有所了解但持观望态度
不太了解，有些顾虑
完全不了解，不信任
从未考虑过机构养老
14. 如果考虑选择养老机构，您最看重哪些因素？（可多选）
医疗护理水平
服务人员态度与专业性
居住环境与设施
地理位置（离家人近）
饮食营养
文娱活动丰富度
收费标准
其他
15. 在财务方面，您对未来养老开支（医疗、护理、生活等）的担忧程度是？
非常担忧，感觉压力很大
比较担忧，需要精打细算
一般，目前尚可应对
不太担忧，有较好保障
完全不担忧
16. 您目前主要通过哪些方式为养老做准备或获得经济支持？（可多选）
退休金/养老金
个人储蓄/理财
子女赡养
商业养老保险
房产等固定资产
政府补贴
尚未准备
其他
17. 您认为当前社会或市场上，针对老年人需求的产品和服务，最缺乏的是哪一类？
价格实惠、质量可靠的居家护理服务
真正便捷、易用的智能养老产品
专业、可及的心理健康服务
丰富、有组织的社区文娱活动
透明、可信的养老机构信息
其他
18. 在养老过程中，您目前遇到的最大困难或最迫切希望解决的问题是什么？
19. 对于改善养老服务或产品，您有什么具体的建议或期望？