请问您与养老机构的关系是？
入住长者
长者家属/亲友
机构工作人员
社区服务人员
其他
您/您所关心的长者入住养老机构的时间有多长？
未入住，正在考虑
3个月以内
3个月至1年
1年至3年
3年以上
总体而言，您有多大可能向亲友推荐您所了解/所在的这家养老机构？（0分代表“完全不可能”，10分代表“极有可能”）
请对养老机构的居住环境（如房间整洁、采光通风、公共区域卫生）进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对养老机构的日常餐饮服务（如口味、营养搭配、送餐及时性）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对护理人员的专业能力和服务态度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对机构组织的文娱康体活动（如种类、频率、参与度）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前机构在哪些方面最需要改进？（可多选）
医疗保健与应急响应
日常护理的细致程度
餐饮的多样性与个性化
居住空间的舒适与隐私
文娱活动的丰富性
员工沟通态度与耐心
收费透明度与性价比
家属探视与沟通便利性
其他
您认为机构内的社交氛围如何？
非常融洽，邻里互助
比较融洽，有基本交流
一般，交流较少
比较疏离，各自为政
不清楚
您对机构提供的健康监测（如血压、血糖测量）和用药提醒服务的满意度如何？
您希望通过哪些方式更多地参与机构的管理或提出建议？（可多选）
定期召开长者/家属座谈会
设立匿名意见箱
通过手机APP或小程序反馈
与楼层主管或社工直接沟通
参与膳食委员会等活动
不需要参与
您认为在丰富长者精神文化生活方面，机构可以增加哪些类型的活动或服务？（例如：读书会、手工课、智能手机教学等）
当您或家人遇到问题时，向机构反映后，问题通常能得到及时有效的解决吗？
总是能
大多数时候能
有时能，有时不能
很少能
完全不能
您认为以下哪些设施或服务对提升养老生活品质至关重要？（可多选）
无障碍设施全覆盖
室内外安全监控系统
康复训练器材与指导
心理咨询与情绪疏导
便捷的线上购物/就医协助
安静舒适的阅读/会客空间
花园或户外活动区
关于改善养老机构的医疗服务（如与医院对接、日常巡诊、药品管理等），您有什么具体的建议？
您对机构在节庆日（如春节、中秋、生日）组织的特别活动或关怀措施是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意/未组织
请对机构的信息公开与沟通（如费用明细、活动通知、政策变动告知）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为在饮食方面，除了常规餐食，还可以增加哪些服务？（可多选）
个性化营养订餐
特殊疾病（如糖尿病、高血压）餐
节令特色食品
下午茶/点心服务
家属临时用餐服务
不需要增加
在促进长者与家属的情感联系方面，您希望机构提供哪些支持？（例如：更灵活的探视安排、线上视频通话协助、家庭活动日等）
综合考虑所有因素，您对未来继续选择/推荐此类养老服务模式的信心如何？
请留下您对养老机构服务改进最迫切的一条建议或任何其他想法：