您目前的居住状况是？
独自居住
与配偶/伴侣同住
与子女同住
在养老机构居住
您目前的健康状况自我评估如何？
非常健康，生活完全自理
基本健康，生活可自理
一般，需要部分协助
较差，需要较多照护
在日常生活方面，您目前最需要哪些帮助或服务？（可多选）
助餐/送餐服务
个人清洁/助浴
居家清洁/整理
衣物洗涤
陪同就医
康复训练指导
紧急呼叫/安全监护
其他
对于一日三餐，您更倾向于哪种方式？
自己在家烹饪
社区食堂/老年助餐点就餐
由服务机构送餐上门
子女/家人帮忙准备
您对您目前居住环境的适老化程度（如防滑、扶手、无障碍设施等）满意吗？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否担心独自在家时发生意外（如摔倒、突发疾病）而无人知晓？
您希望获得哪些健康管理服务？（可多选）
定期上门体检/健康监测
慢性病用药指导与管理
专业康复理疗
心理健康咨询与疏导
营养膳食指导
线上健康讲座/课程
其他
您平时主要通过什么方式获取信息或与外界联系？
智能手机/电脑
固定电话
电视/广播
与邻居/朋友面对面交流
子女/家人转达
您希望社区或服务机构组织哪些类型的文化娱乐活动？（可多选）
书法/绘画/手工
唱歌/戏曲/乐器
读书/读报分享会
棋牌/桌游
健身操/太极拳
短途旅游/郊游
节庆联欢活动
其他
当您感到孤独或情绪低落时，通常如何排解？
自己消化
找家人倾诉
找老朋友聊天
参加集体活动
寻求专业心理咨询
您对使用智能设备（如智能手环、紧急呼叫器、语音助手等）来辅助养老的态度是？
非常愿意尝试，能带来便利和安全
愿意尝试，但需要简单易用
不太愿意，觉得操作复杂
完全不愿意，更信赖人工服务
在选择养老机构时，您最看重哪些因素？（可多选）
地理位置（离家/子女近）
收费标准
居住环境与设施
医护人员的专业水平与态度
膳食营养与口味
文娱活动丰富度
其他入住老人的评价
其他
您对未来“居家养老”（住在自己家，由社区或上门服务机构提供支持）的模式有多大兴趣？
非常有兴趣，是首选
比较有兴趣，会考虑
一般，持观望态度
不太感兴趣，更倾向机构养老
您认为在养老服务中，“精神慰藉”和“生活照料”哪个对您当前阶段更重要？
精神慰藉更重要
生活照料更重要
两者同等重要
视具体情况而定
除了上述提到的，您还有哪些特别关心或期待的养老服务需求？