您在本养老机构/社区已居住多长时间？
6个月以下
6个月至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
请为房间的采光和照明条件打分。（1-5分，1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请为房间的通风和空气质量打分。（1-5分，1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请为房间内的温度与湿度舒适度打分。（1-5分，1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为房间内的哪些设施需要改进或增加？（可多选）
紧急呼叫系统
扶手/无障碍设施
家具（如床、桌椅）
储物空间
卫浴设备
电器（空调、电视等）
网络/Wi-Fi信号
其他
您对公共区域（如走廊、大厅、活动室）的清洁卫生状况是否满意？
请为公共区域的宽敞度与通行便利性打分。（1-5分，1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您最常使用且满意的公共设施有哪些？（可多选）
餐厅/食堂
阅览室/图书角
健身/康复区
棋牌/活动室
户外花园/庭院
理疗室
其他
您对居住环境的整体安全性（如防火、防盗、防滑等）感到放心吗？
您认为在安全方面，哪些措施可以进一步加强？（可多选）
增加监控摄像头
加强夜间巡逻
改善紧急疏散标识
增加防滑地面处理
定期安全演练
其他
您对社区的噪音控制情况（如来自邻居、设备、外部的噪音）是否满意？
请为工作人员（如护理员、保洁、维修）对您居住环境相关需求的响应速度与服务态度打分。（1-5分，1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您需要报修（如水、电、家具等问题）时，通常的处理流程和时效性您觉得如何？有何建议？
基于您目前的居住体验，您有多大可能向您的亲友推荐这里？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
总体而言，您认为目前的居住环境对您的身心健康有何影响？
有非常积极的正面影响
有比较积极的正面影响
影响不大
有一些负面影响
有非常明显的负面影响
为了进一步提升居住满意度，您最希望机构在以下哪些方面做出改进？（可多选）
硬件设施升级
日常维护与保洁
安全管理
绿化与环境
社区文化活动
工作人员服务
餐饮服务
其他
请留下您对改善养老居住环境最宝贵的一条建议或最想说的话：