您的年龄属于以下哪个区间？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住形式是？
居家养老（自有/子女家）
社区养老服务中心/日托
养老机构（养老院/公寓）
其他
请对您居住环境的整体安全性（如防滑、无障碍设施、紧急呼叫等）进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您居住环境的清洁卫生状况进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前居住环境中，哪些公共区域或设施最需要改进？（可多选）
走廊与楼梯
公共卫生间/浴室
餐厅/活动室
户外花园/活动区
电梯
医疗/康复室
其他
请对居住环境的噪音控制水平（如隔音效果、安静程度）进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平时主要通过哪些方式与家人、朋友或外界联系？（可多选）
手机/电话
子女/亲友探望
社区/机构组织的活动
电视/广播
互联网（微信等）
其他
您对获取日常必需品（如买菜、购物）的便利性是否满意？
您对前往附近医院、诊所等医疗机构的便利性是否满意？
请对居住社区/机构内的绿化与环境美观度进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望居住环境中增加哪些文化娱乐或社交活动？（可多选）
读书看报/书法绘画
棋牌活动
健康讲座
电影放映/戏曲欣赏
手工制作
节日联欢
其他
综合考虑所有因素，您向其他有需要的老人推荐您目前居住环境的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
与入住前/一年前相比，您感觉当前的居住环境有改善吗？
有明显改善
有一些改善
差不多，没变化
反而变差了
不清楚/不适用