您当前居住的养老机构/社区类型是？
公立养老院
民营养老机构
高端养老社区
居家养老（有社区服务）
其他
您在此处已居住多长时间？
6个月以内
6个月-1年
1-3年
3-5年
5年以上
请对您居住环境的整体安全性（如防滑、扶手、紧急呼叫等）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您居住环境的整体清洁卫生状况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您房间的采光和通风条件进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对公共活动区域（如阅览室、活动室）的空间和设施进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前居住环境在哪些方面做得比较好？（可多选）
室内空间布局合理
家具适老化设计
卫生间无障碍设施
室内温湿度适宜
隔音效果好
户外绿化环境优美
其他
您认为当前居住环境最需要改进的方面是？（可多选）
增加无障碍设施
改善室内照明
升级卫浴设备
扩大储物空间
提升网络信号
增加紧急呼叫响应点
改善公共区域环境
其他
您有多大可能向亲友推荐您目前居住的养老机构/社区？（0分完全不可能，10分极有可能）
与您了解的其他养老机构/社区相比，您认为当前居住环境的性价比如何？
您主要通过哪些渠道了解其他养老机构/社区的信息？（可多选）
亲友推荐
网络搜索/社交媒体
社区宣传/广告
实地参观
行业展会/讲座
其他
在选择养老居住环境时，您最看重的三个因素中，哪个是首要因素？
价格与费用
地理位置与周边配套
医疗护理服务水平
居住环境与硬件设施
文娱活动与社交氛围
餐饮服务质量
您认为理想的养老居住环境，其房间面积应为多大？
20平方米以下（单人间）
20-35平方米（一室）
35-50平方米（一室一厅）
50平方米以上（两室及以上）
您是否希望居住环境能提供智能化的生活辅助（如智能照明、语音控制、健康监测设备等）？
您希望公共活动区域增加哪些类型的设施或活动？（可多选）
书画室/手工坊
健身房/康复器材
茶室/咖啡吧
小型影院/K歌设备
花园/种植区
图书阅览室
其他
请对当前机构/社区提供的日常维修与设施维护响应速度进行评分（1分非常慢/差，5分非常快/好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对居住环境的个性化布置（如摆放个人家具、装饰品）的自由度满意吗？
关于养老居住环境的室内设计（如色彩、材质、家具风格），您有什么具体的偏好或建议吗？
您认为一个良好的居住环境，对您的心理健康和情绪有积极影响吗？
影响非常大
影响比较大
有一些影响
影响很小
没有影响
除了硬件环境，您还关注哪些软性服务？（可多选）
员工态度与尊重
个性化护理计划
丰富的文娱活动组织
家属沟通与参与
心理健康支持
营养膳食指导
其他
如果让您描述心中“理想的家”在养老环境中的样子，它会具备哪些特点？
您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的行动自理能力如何？
完全自理
基本自理，需少量协助
需要较多日常协助
需要全面护理