请问您目前居住在哪种类型的养老服务机构？
社区嵌入式养老机构
公办养老院
民办养老院
高端养老社区
居家养老（有社区服务支持）
您在此处已居住多长时间？
3个月以下
3-12个月
1-3年
3-5年
5年以上
请对您房间的整体舒适度（如温度、湿度、光线）进行评分（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您房间的清洁卫生状况进行评分（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为房间内的家具（床、桌椅、衣柜等）是否安全、稳固且方便使用？
请对公共区域的整洁与卫生状况（如走廊、活动室、餐厅）进行评分（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为公共区域的哪些设施或功能需要改进？（可多选）
照明亮度
地面防滑
休息座椅数量与舒适度
无障碍通道
紧急呼叫装置
空气流通/新风系统
其他
请对您房间内的独立卫浴设施（如热水供应、水温稳定性、防滑措施）进行评分（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为机构内的安全设施（如消防设备、监控、夜间照明）是否完备且有效？
非常完备有效
比较完备有效
一般
不太完备有效
非常不完备无效
您对机构提供的洗衣服务（包括及时性、清洁度）是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用（自行处理）
基于您目前的居住体验，您有多大可能向您的亲友推荐本养老机构？（0-10分）
您最喜欢本机构居住环境的哪些方面？（可多选）
房间宽敞明亮
环境安静私密
公共活动空间丰富
绿化景观优美
设施设备先进
整体氛围温馨
其他
与您入住前的期望相比，您对当前实际居住环境的整体评价是？
远超预期
略超预期
符合预期
略低于预期
远低于预期
关于居住环境，您最希望机构在哪个方面进行改进？请具体说明。
您认为房间内的噪音控制（来自邻居、走廊或外部）做得如何？
非常好，非常安静
比较好，偶尔有噪音
一般，有一定干扰
比较差，经常有噪音
非常差，严重影响休息
请对机构内电梯/楼梯等垂直交通的便利性与安全性进行评分（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在紧急情况下（如身体不适、发生意外），您认为从房间获取帮助的便捷性如何？
房间内有紧急呼叫按钮，响应迅速
有固定电话或移动设备可随时联系工作人员
需要走到门口或公共区域呼救
不清楚如何获取紧急帮助
其他
如果让您用一个词或一句话来形容您目前的居住环境，您会用什么？
您是否愿意参与机构组织的、关于居住环境改善的意见征询会或座谈会？
非常愿意
比较愿意
一般/无所谓
不太愿意
完全不愿意