您的年龄属于以下哪个区间?
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住形式是?
居家养老(与家人同住)
居家养老(独居)
社区养老服务中心/日间照料
养老机构(如养老院、老年公寓)
其他
您在当前住所已居住多长时间?
少于6个月
6个月至1年
1-3年
3-5年
5年以上
请对您住所的整体安全性(如防滑、防盗、紧急呼叫设施等)进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您住所室内的采光和通风情况(明亮度、空气流通)进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您住所的室内温度舒适度(冬暖夏凉)进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您住所的室内空间布局(如动线是否合理、有无障碍)进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为住所内目前最需要改善的设施或区域是?(可多选)
卫生间(如防滑、扶手)
厨房(如操作台高度、安全性)
卧室(如床的高度、夜间照明)
客厅/起居室
门厅/过道
阳台/窗户
其他
请对您住所的隔音效果(免受外界或邻居噪音干扰)进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您住所内是否配备了必要的适老化设施(如扶手、紧急呼叫按钮、防滑地砖等)?
请对您住所周边环境的便利性(如超市、菜市场、公园、公交站的距离)进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您住所周边环境的安静与整洁程度进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平时主要通过哪些方式与邻居或社区进行社交互动?(可多选)
串门聊天
参加社区活动
在公共区域(如花园、活动室)偶遇交谈
电话或线上联系
基本没有互动
其他
请对您目前居住环境的邻里关系融洽度进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解或使用过社区提供的为老服务(如送餐、保洁、维修、健康咨询等)?
了解并使用过
了解但未使用过
不了解
我所在的社区不提供此类服务
请对社区或物业提供的服务响应速度和态度进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对住所进行适老化改造的意愿如何?
非常愿意,希望尽快改造
愿意,但需要考虑成本和方案
无所谓,目前够用
不愿意,觉得没必要
如果您愿意改造,您最希望优先改造或添加哪些项目?(可多选)
安装卫生间安全扶手
铺设全屋防滑地砖
增加夜间感应照明
更换更方便开关的门窗
加装紧急呼叫系统
优化厨房操作空间
其他
如果0分代表“绝对不会”,10分代表“一定会”,您有多大可能向与您情况相似的朋友或亲戚推荐您目前的居住环境或模式?
对于改善养老居住环境,您还有哪些具体的意见或建议?