请问您目前正在使用或体验的是哪个社区/机构的养老服务？
A社区（示例）
B养老中心
C街道服务中心
其他（请在下题中注明）
若您选择了“其他”，请在此处填写具体的社区或机构名称：
您目前接受社区养老服务的主要形式是？
日间照料
居家上门服务
短期托养
社区活动参与
其他
请对您所在社区的整体养老环境（如无障碍设施、绿化、活动空间等）进行评分：
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区提供的餐饮/送餐服务的满意度进行评分：
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前使用或最关注社区提供的哪些日常照料服务？
助浴
助洁（打扫）
助行
代办代购
康复护理
紧急呼叫
其他
您对社区提供的健康管理服务（如定期体检、健康讲座、用药提醒等）是否满意？
请对社区工作人员（如护理员、管理员）的服务态度和专业性进行评分：
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区组织的文化娱乐活动（如棋牌、书法、歌唱等）在哪些方面有待改进？
活动频率
活动种类
活动场地
活动组织
参与便利性
其他
您认为社区服务的收费价格是否合理？
非常合理，物有所值
比较合理
一般，勉强接受
不太合理，价格偏高
非常不合理，难以承受
从0到10分，您有多大可能向身边有需要的亲友推荐您所在的社区养老服务？
与其他您了解或听说过的社区/机构相比，您认为当前服务的优势主要体现在哪些方面？
地理位置便利
服务价格
服务质量
工作人员态度
环境设施
品牌口碑
其他
与其他您了解或听说过的社区/机构相比，您认为当前服务的主要不足体现在哪些方面？
服务项目单一
响应速度慢
专业水平不足
设施老旧
管理混乱
信息不透明
其他
您主要通过什么渠道了解社区服务信息或进行服务预约？
社区宣传栏/通知
工作人员上门/电话
子女/亲友告知
手机APP/微信
其他
请对社区服务信息获取的便捷性和透明度进行评分：
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您遇到问题或需要帮助时，社区服务人员的响应速度如何？
非常迅速，立即解决
比较及时
一般，需要等待
比较迟缓
非常慢，难以解决