感谢您填写本问卷，本次问卷用于建立服用STEMULATE新生之源前的基线，可用于后续比较连续服用后的睡眠、精力、疲劳恢复、压力稳定性、认知清晰度、皮肤状态及女性状态变化。说明：症状类模块总分越高，代表不适或亚健康感越明显；干预后分数下降，代表状态改善。请您根据过去7天的真实状态填写。
既往疾病/重要诊断（可多选）
无既往病史/良好健康
高血压
糖尿病
血脂异常
冠心病/心梗
脑卒中
慢性肾病
肝病（肝炎/脂肪肝）
甲状腺功能异常（甲亢/甲减）
呼吸系统疾病（哮喘等）
消化系统疾病（胃炎/肠炎）
自身免疫性疾病
肿瘤
精神/神经系统疾病（抑郁/焦虑）
骨关节病（关节炎等）
其他
最近一次检查/体检异常发现（可多选）
血压异常
血糖异常
血脂异常
肝功能异常
肾功能异常
动脉斑块
血常规异常
甲状腺功能异常
脂肪肝
结节（肺结节/甲状腺结节等）
其他
近期是否有特殊事件（如感染/发热/熬夜/旅行/饮酒/压力事件等）
睡眠状态
平均睡眠时长（单位：小时/晚） ____________
入睡时间（单位：分钟 ____________
三、症状评估 说明：0分：完全没有 / 状态很好 / 不影响生活、1分：偶尔出现 / 轻微 / 基本不影响生活、2分：有时出现 / 中等 / 有一定影响、3分：经常出现 / 明显 / 影响工作、生活或情绪、4分：几乎每天 / 严重 / 明显影响正常生活
精力与疲劳评估
| | 0分没有/很好 | 1分轻微 | 2分 中等 | 3分 明显 | 4分 严重 |
| 早上起床困难，醒来后不清爽 | | | | | |
| 白天精力不足，容易疲惫 | | | | | |
| 下午容易犯困或精力明显下降 | | | | | |
| 做日常工作、家务或运动时容易累 | | | | | |
| 一天下来明显透支，恢复不够快 | | | | | |
睡眠质量评估
| | 0分没有/很好 | 1分 轻微 | 2分 中等 | 3分 明显 | 4分 严重 |
| 入睡困难，躺下后很久睡不着 | | | | | |
| 夜间容易醒来或醒后再入睡困难 | | | | | |
| 睡眠浅，感觉睡不踏实 | | | | | |
| 早醒或醒来后仍疲惫、不解乏 | | | | | |
| 白天犯困，睡眠影响工作、生活或情绪 | | | | | |
恢复力与身体紧绷感评估
| | 0分 没有/很好 | 1分 轻微 | 2分 中等 | 3分 明显 | 4分 严重 |
| 肩颈、背部或腰部紧绷 | | | | | |
| 身体僵硬，活动后才慢慢放松 | | | | | |
| 久坐后身体不舒服或关节不灵活 | | | | | |
| 运动后酸痛、疲劳持续较久 | | | | | |
| 小劳累后需要较久才能恢复 | | | | | |
压力、情绪与稳定性评估
| | 0分 没有/很好 | 1分 轻微 | 2分 中等 | 3分 明显 | 4分 严重 |
| 容易紧张、焦虑、烦躁或情绪波动 | | | | | |
| 遇到事情后恢复平静较慢 | | | | | |
| 压力大时身体反应明显，如心慌、胃不适、头紧 | | | | | |
| 感觉大脑停不下来，难以放松 | | | | | |
| 对工作、生活、人际或压力的耐受度下降 | | | | | |
认知专注与大脑清晰度评估
| | 0分 没有/很好 | 1分 轻微 | 2分 中等 | 3分 明显 | 4分 严重 |
| 注意力不集中，容易分心 | | | | | |
| 进入工作或学习状态慢，效率下降 | | | | | |
| 记忆力下降，容易忘事 | | | | | |
| 大脑不清爽，有脑雾感 | | | | | |
| 思考反应变慢，决策或表达不够顺畅 | | | | | |
皮肤、毛发与指甲状态评估
| | 0分没有/很好 | 1分 轻微 | 2分 中等 | 3分 明显 | 4分 严重 |
| 皮肤暗沉、气色差 | | | | | |
| 皮肤干燥、粗糙或弹性下降 | | | | | |
| 皮肤容易泛红、敏感或不稳定 | | | | | |
| 痘痘、闭口或皮肤炎症反复 | | | | | |
| 掉发增多，头发/指甲状态变差 | | | | | |
整体状态自评 0分 = 非常差；10分 = 非常好。请根据当前整体状态填写。
| | 评分 |
| 整体精力状态 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 身体恢复力 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 大脑清晰度 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 身体轻松感 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 睡眠满意度 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 压力/情绪稳定性 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 皮肤气色 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 对当前身体状态满意度 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |