Naiture 肠道一号干预前基础信息与体感基线评估问卷
您好，感谢您填写问卷，本次问卷用于建立肠道一号服用的基线，可用于后续比较服用后胃肠功能变化。请您根据过去15天的真实状态填写。
一、基础信息
姓名
性别
年龄（岁）
身高（cm）
体重（kg）
联系方式
二、健康信息
既往疾病/重要诊断（多选）
既往胃肠相关诊断或检查结果
平均每日睡眠时长（小时/晚）
运动情况
工作压力
饮食规律情况
饮食偏好
可能诱发您胃肠不适的食物
近7天咖啡/浓茶饮用频率（杯/日）
饮酒频率
是否有过敏史
近4周是否使用抗生素/抗真菌药/抗病毒药
近2周是否使用益生菌、泻药、止泻药、PPI/抑酸药、胃黏膜保护剂
近期是否有急性胃肠炎、发热、腹泻、呕吐或食物中毒
当前最困扰您的胃肠问题（可多选）
三、症状评估
胃肠症状评估，请根据过去15天平均情况选择
| 无症状 | 轻度，不影响日常生活 | 中度，明显不适 | 重度，影响进食、工作或睡眠 | |
| 胃部疼痛/灼热感（胃痛、灼热、胃部刺激感 | ||||
| 反酸/烧心（胃酸上涌、胸口灼热、咽喉反流） | ||||
| 嗳气/打嗝（饭后嗳气、打嗝、气体上逆） | ||||
| 餐后胃胀/早饱（吃一点就饱、饭后胃胀、胃排空慢） | ||||
| 食欲差/恶心（胃口下降、恶心、想吐 | ||||
| 腹胀/肠鸣/排气多（肚子胀、肠鸣、排气多或气味重） | ||||
| 腹痛/肠痉挛（下腹痛、绞痛、肠道痉挛 | ||||
| 排便困难/便秘（排便费力、大便干硬、排便次数少） | ||||
| 腹泻/便急（稀便、水样便、突然便意或便急 | ||||
| 排便不尽/黏液便（排不干净、黏液、便形不稳定） | ||||
| 饭后困倦/脑雾（饭后疲乏、犯困、注意力下降 | ||||
| 食物耐受下降（吃油腻、乳制品、麸质、辛辣等后明显不适） |
四、排便情况
过去7天平均每日排便次数（次/日）
排便规律性
Bristol大便类型 
排便费力程度（0=毫不费力；10=非常费力）
腹泻/便急发生频率
黏液/血便/黑便情况（如有血便/黑便建议医学评估）
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