您的年龄是？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您平均多久到社区药店购药一次？
每周1次及以上
每月2-3次
每月1次
每季度1次
半年及以上1次
您选择这家社区药店最主要的原因是？
距离近，交通方便
药品价格便宜
药品种类齐全
服务专业热情
口碑好，值得信任
医保定点，可报销
其他
您对社区药店的地理位置便利性评分是？（1分非常不便利，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区药店的店内环境卫生情况评分是？（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区药店的药品种类丰富度评分是？（1分非常短缺，5分非常齐全）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您需要购买的常用药，社区药店能满足您的需求吗？
完全可以满足
大部分可以满足
一半可以满足
小部分可以满足
完全无法满足
您对社区药店药品价格的透明度评分是？（1分非常不透明，5分非常透明）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区药店工作人员的服务态度评分是？（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区药店工作人员的专业能力（用药指导、症状判断等）评分是？（1分非常不专业，5分非常专业）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您不确定购买哪种药品时，工作人员会主动询问您的症状并给出合适的建议吗？
社区药店会为您建立个人用药档案并记录用药情况吗？
一直都有
有，但不完整
尝试建立但没坚持
没有，但我有需求
完全没有，也没听说过
您是否享受过社区药店提供的免费便民服务（如测血压、测血糖、免费熬药等）？
经常享受
偶尔享受过
听说过但没体验过
完全不知道有这些服务
您体验过社区药店提供的哪些便民服务？（可多选）
免费测量血压
免费测量血糖
免费用药咨询
中药代煎服务
送药上门服务
过期药品回收
健康讲座/科普活动
其他便民服务
没体验过任何便民服务
您对社区药店便民服务的实用性评分是？（1分完全没用，5分非常实用）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区药店的购药流程（排队、付款、取药等）便捷吗？
您在社区药店购药时，支持医保结算吗？
支持，结算很顺畅
支持，但经常出现问题
不支持，但我希望支持
不支持，我也不需要
不清楚
您购买处方药时，社区药店会严格要求您出示处方吗？
每次都要求
大部分时候要求
偶尔要求
几乎不要求
没买过处方药
您向身边亲友推荐这家社区药店的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常愿意推荐）
您认为您常去的社区药店目前还存在哪些问题？（可多选）
距离太远，不方便
药品种类不全，常用药经常断货
药品价格太高
工作人员服务态度差
工作人员不专业，指导错误
环境卫生差
没有便民服务
购药流程繁琐，结算不方便
药品质量没有保障
不能刷医保，报销不方便
营业时间不合理，下班太早
其他